Leesmoeilijkheden en dyslexie: zorg- of onderwijsprobleem?

Samenvatting

De motivatie voor dit opiniërend artikel is de sterke toename van het aantal dyslexieverklaringen in de afgelopen vijftien jaar, evenals de onrustbarende stijging van de uitgaven in de jeugdzorg aan gespecialiseerde dyslexiebehandelcentra.

Het artikel begint met een beknopte weergave van het wetenschappelijk onderzoek over de aard en oorzaken van leesmoeilijkheden en dyslexie. Daarbij komen vier causale niveaus aan bod: erfelijkheid en genetica, neurobiologische rijping en ontwikkeling, cognitieve factoren en gedrag en symptomatologie. Uit dit overzicht komt naar voren dat de factoren in de ontwikkeling op alle vier niveaus onderling interactie vertonen, en dat ook tussen niveaus interacties in beide richtingen plaatsvinden. Geen enkele factor is op zichzelf noodzakelijk of voldoende om leesmoeilijkheden en dyslexie te verklaren. Dit vormt de basis van het multifactoriële verklaringsmodel.

In de laatste herziening van het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB, versie 3.0) is de diagnose dyslexie nog uitsluitend een gedragsdiagnose (ernstige en hardnekkige achterstand in de ontwikkeling van technisch lezen) zonder een dyslexie-specifiek genetisch, neurobiologisch of cognitief profiel. Met het wegvallen van de neurocognitieve criteria voor specificiteit en exclusiviteit in de diagnose dyslexie ontstaan twijfels over het onderscheid tussen dyslexie enerzijds en leesmoeilijkheden of -achterstand in het kader van een algemeen leerprobleem, een algemene of specifieke taalstoornis, contextfactoren als anderstaligheid of onderwijsachterstand anderzijds. Het artikel bespreekt de consequenties hiervan voor diagnostiek en doorverwijzing, evenals twijfels over de specificiteit van dyslexiebehandelingen door gespecialiseerde behandelcentra. Het besluit met een pleidooi om het medisch model, met slagboomdiagnostiek en specialistische zorg, grondig te herzien en de interventie bij ernstige leesmoeilijkheden terug te halen naar het onderwijs.

Kernwoorden: leesmoeilijkheden, bestaat dyslexie?, diagnostiek, dyslexie-behandeling, PDDB3.0, jeugdzorg, leesonderwijs

Over de auteur

Prof. dr. Ben Maassen is als emeritus hoogleraar verbonden aan het Centre for Language and Cognition Groningen (CLCG), Rijksuniversiteit Groningen, en de School of Behavioral and Cognitive Neurosciences (BCN), Universitair Medisch Centrum Groningen. E-mail: b.a.m.maassen@rug.nl.

Praktijklessen

Leesontwikkeling, leesmoeilijkheden en dyslexie worden multifactorieel bepaald op het niveau van erfelijkheid en genetica, neurobiologie en cognitie.
Volgens het huidige PDDB3.0 is dyslexie een gedragsdiagnose (ernstige en hardnekkige achterstand) zonder exclusiviteitscriteria en zonder een dyslexie-specifiek cognitief profiel.
De behandeling in dyslexiebehandelcentra is niet specifiek op neurobiologisch of cognitief niveau, maar bestaat uit gestructureerd en intensief (achterstallig) leesonderwijs.
Indien er uitsluitend sprake is van ernstige leesmoeilijkheden, is er geen onderwijsinhoudelijke reden te verwijzen naar de zorg; dyslexiebehandelingen bevatten geen onderdelen die vreemd zijn aan het onderwijs.

Inleiding

De aanleiding voor dit artikel is de in de afgelopen jaren toenemende discussie over het stijgende aantal dyslexieverklaringen die worden toegewezen aan leerlingen in het basis- en voortgezet onderwijs, en de daarmee gepaard gaande onrustbarende stijging van de kosten van diagnostiek en behandeling door gespecialiseerde dyslexiebehandelcentra, gefinancierd door de jeugdzorg. Dit artikel geeft eerst een analyse van het wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen twee decennia over aard en oorzaken van leesmoeilijkheden en dyslexie, en trekt op basis daarvan een conclusie over de status van de diagnose dyslexie. Vervolgens wordt een korte analyse gegeven van factoren die een rol spelen in de stijging van het aantal dyslexie-diagnoses in de klinische praktijk en de rol die het huidige Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB, versie 3.0) daarin speelt. Op basis van deze analyse van wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk worden criteria besproken op basis waarvan leesmoeilijkheden op basis van omgevings- en onderwijsfactoren onderscheiden kunnen worden van dyslexie als persoonskenmerk. Verder wordt voorgesteld de diagnose dyslexie uit te stellen en dynamisch te maken, en om niet alleen de vroegsignalering en vroeginterventie, maar ook de behandeling van ernstige en zeer ernstige leesmoeilijkheden binnen het onderwijs te organiseren.

Internationaal onderzoek

De recente geschiedenis van de internationale wetenschappelijke discussie over leesmoeilijkheden en dyslexie¹ laat zich het beste kenschetsen aan de hand van het Europees onderzoeksprogramma met als acroniem Neurodys, waarin een consortium van negen Europese landen in zeven verschillende projecten onderzoek opzet naar de gehele keten van genetische aanleg via neurologische en cognitieve factoren tot gedragsaspecten van leesontwikkeling en leesmoeilijkheden (Schulte-Körne, 2009). Dit programma was deels geïnspireerd door, deels een reactie op de kort daarvóór gepubliceerde definitie van dyslexie van de International Dyslexia Association (IDA) in 2003, met als belangrijkste element dat dyslexie een neurobiologische origine heeft. Voor de Nederlandse situatie heeft dit geresulteerd in een veel geciteerd onderzoeksrapport van Blomert (2005), waarin de incidentie van dyslexie wordt geschat op 3,6%, en vervolgens de implementatie en verdere ontwikkeling van de door Blomert voorgestelde criteria in PDDB1.0 (2006) en PDDB2.0 (2013). In PDDB2.0 wordt de volgende definitie gehanteerd:

Dyslexie is een specifieke lees- en spellingstoornis met een neurobiologische basis, die wordt veroorzaakt door cognitieve verwerkingsstoornissen op het raakvlak van fonologische en orthografische taalverwerking. Deze specifieke taalverwerkingsproblemen wijken proportioneel af van het overige cognitieve, en met name het taalverwerkingsprofiel en leiden tot een ernstig probleem met het lezen en spellen van woorden ondanks regelmatig onderwijs. Dit specifieke lees- en spellingprobleem beperkt in ernstige mate een normale educatieve ontwikkeling, die op grond van de overige cognitieve vaardigheden geïndiceerd zou zijn.

De drie belangrijkste kenmerken van deze definitie zijn: [1] dyslexie is een specifieke leerstoornis met een neurobiologische oorzaak, [2] deze stoornis betreft de woordherkenning, spelling en decodeervaardigheden, [3] en wordt veroorzaakt door een verstoring van de fonologische componenten van taalverwerking. Daarnaast signaleert deze definitie dat dyslexie in ernstige mate een normale educatieve ontwikkeling beperkt.

Een in de klinische praktijk en onderzoek veel gehanteerde opvatting is – of was in ieder geval ten tijde van PDDB versie 1.0 en 2.0, dat er klinisch onderscheid kan worden gemaakt tussen dyslexie en andere, zogenaamde ‘garden variety’ vormen van leesmoeilijkheden (Elliott & Grigorenko, 2024). In PDDB1.0 wordt deze specificiteit uitgedrukt door het hanteren van de term ‘ernstige, enkelvoudige dyslexie’ (EED). Met ‘garden variety’ wordt de vergelijking aangeduid met de grote verscheidenheid waarmee bloemen en planten – ook binnen één soort en zonder ziekte of aandoening – tot ontwikkeling komen afhankelijk van natuurlijke, genetische variabiliteit en groeiomstandigheden. Onder ‘garden variety’ leesmoeilijkheden vallen ook deze die samengaan met algehele cognitieve ontwikkelingsachterstand. In de PDDB1.0- en 2.0-definitie komt de klinische onderscheiding van ‘garden variety’ tot uiting in het benoemen van de neurobiologische oorzaak van dyslexie, en het specifieke tekort in fonologische taalvaardigheden.

De PDDB- en IDA-definitie waren gebaseerd op de rond de millenniumwisseling overheersende opvatting dat dyslexie een specifieke aandoening is op alle vier niveaus van causaliteit: genetisch, neurobiologisch, cognitief en gedrag². Dat wil zeggen, dyslexie wordt veroorzaakt door één, of slechts enkele genetische afwijkingen; met als gevolg één of slechts enkele neurobiologische defecten of tekorten; die leiden tot één of slechts enkele cognitieve defecten of tekorten; die leiden tot specifiek gedrag dat kenmerkend is voor dyslexie, namelijk onvoldoende vaardigheden voor woordherkenning, spelling en decoderen.

Een beknopte schets van dit onderzoek op het gebied van leesontwikkeling, leesmoeilijkheden en dyslexie, en de consequenties daarvan voor de gangbare opvatting over dyslexie, kan dit verduidelijken.

Genetische achtergrond van dyslexie

Reeds lang voordat DNA-analyses op grote schaal mogelijk waren, was al vastgesteld dat dyslexie erfelijk is. Gedragsgenetische studies uit de tweede helft van de vorige eeuw, waaronder concordantiestudies, vonden dat als een van de twee kinderen van een tweeling dyslexie heeft, dat dan de kans dat de andere het ook heeft, bij eeneiige tweelingen twee tot drie keer zo groot is als bij twee-eiige tweelingen (Grigorenko, 2001). Familiair-risicostudies uit diezelfde periode vonden dat als een of beide ouders van een kind dyslexie hebben, het kind een 7- tot 12-voudig verhoogde kans heeft op dyslexie (Rumsey, 1992 geciteerd in Grigorenko, 2001). Recentere studies komen tot vergelijkbare (Van der Leij et al., 2013) of wat lagere (Snowling & Melby-Lervåg, 2016) familiair-risicocijfers. Gedragsgenetisch onderzoek vond ook aanwijzingen voor de erfelijkheid van de endofenotypen die betrokken kunnen zijn bij dyslexie, zoals tekorten in auditieve verwerking, snel serieel benoemen of fonologisch bewustzijn (Snowling & Melby-Lervåg, 2016).

Genetisch onderzoek naar hét dyslexie-gen was aanvankelijk hoopvol door het vinden van specifiek met leesontwikkeling en dyslexie geassocieerde genen; deze hoop werd echter de bodem in geslagen door het vinden van veel meer genen en genetische varianten (niet: genetische afwijkingen), die alle een zeer zwakke associatie hebben met dyslexie; in 2011 stond de teller op 17 (Poelmans et al., 2011). In een overzichtsartikel van genetisch dyslexie-onderzoek concluderen Erbeli et al. (2021) dat neurobiologische ontwikkelingsstoornissen zoals dyslexie het kwantitatieve extreem zijn van dezelfde genetische factoren die verantwoordelijk zijn voor de normaalverdeling van leesvaardigheid. Deze conclusie is in lijn met de zogenoemde ‘generalist genes’ hypothese met betrekking tot leerstoornissen, die is gebaseerd op de volgende drie bevindingen uit onderzoek (Plomin & Kovas, 2005). Ten eerste, genen die betrokken zijn bij leerstoornissen zijn grotendeels dezelfde genen als die betrokken zijn bij de normale variatie in vaardigheid. Ten tweede, genen die van invloed zijn op één aspect van een leerstoornis, zijn ook van invloed op andere aspecten van die stoornis. Ten derde, er is grote overlap tussen de sets van genen die betrokken zijn bij de verschillende leerstoornissen.

Samengevat: er zijn veel genetische varianten gevonden die een associatie vertonen met dyslexie en/of met een of meerdere dyslexie-gerelateerde endofenotypen. Dyslexie is daarmee op genetisch niveau een multifactoriële aandoening, waarbij de associatie tussen elk van de onderliggende genetische factoren afzonderlijk met het uiteindelijke criteriumgedrag (decoderen) zwak tot zeer zwak is.

Neurobiologische achtergrond van dyslexie

De opkomst van technieken die het mogelijk maken direct de structuur en het functioneren van het levende brein zichtbaar te maken, MRI, fMRI en EEG, hebben het mogelijk gemaakt het complexe netwerk van hersengebieden die betrokken zijn bij lezen, in kaart te brengen. Tijdens de leesontwikkeling ontstaan hechtere connecties tussen de superior temporale gebieden betrokken bij fonologische verwerking en de tempero-pariëtale gebieden die betrokken zijn bij de integratie van orthografie en fonologie. Vervolgens ontstaat een ‘visual word form area’ (VWFA) in het inferior temporaal en fusiform gebied dat zich specialiseert in directe woordherkenning. Ook het anterior, inferior frontaal gebied, het gebied van Broca, dat ook betrokken is bij de planning van spraak, is betrokken bij leesontwikkeling evenals de witte-stofbanen van posterior naar anterior, waaronder de arcuate fasciculus. Ozernov-Palchik et al. (2016) hebben dit netwerk en de structurele verschillen die zijn gevonden tussen goede en slechte lezers overzichtelijk beschreven.

Met fMRI-onderzoek is het functioneren van deze gebieden tijdens het lezen in kaart gebracht (Pugh et al., 2001). Het tempero-pariëtale gebied in de linker hersenhelft is vooral actief bij het lezen van regelmatig gespelde woorden en pseudowoorden (indirecte woordherkenning), de VWFA vooral bij bekende en onregelmatig gespelde woorden (directe woordherkenning), en het gebied van Broca vooral bij het lezen van nieuwe woorden of namen, zeker als deze moeilijk te verklanken zijn, en bij het lezen van complexe zinnen. Bij personen met dyslexie zijn de posterior gebieden in de linker hemisfeer minder actief dan bij goede lezers, en de contralaterale gebieden in de rechter hemisfeer juist actiever. Ook het gebied van Broca is bij slechte lezers actiever. De interpretatie is dat deze hogere activaties een compensatie voor de verwerking in de gebieden met lagere activatie reflecteren.

Het grootste deel van dit onderzoek is correlationeel en niet longitudinaal, zodat causaliteit niet kan worden aangetoond: zijn de structurele en functionele verschillen tussen goede en slechte lezers oorzaak of gevolg van de leesmoeilijkheden? Er is echter ook longitudinaal onderzoek naar neurobiologische factoren dat suggereert dat sommige van deze factoren neurobiologische voorlopers zijn van dyslexie en dus mogelijk kunnen worden gezien als mede oorzaak. Als voorbeeld kan worden genoemd het EEG onderzoek bij baby’s in de Jyväskylä Longitudinal Dyslexia study (JLD) en het Dutch Dyslexia Programme (DDP), waarin de auditieve ERPs van pasgeboren baby’s en peuters met een familiair risico op dyslexie verschillen van die van kinderen zonder familiair risico (Been et al., 2008; Guttorm et al., 2010; Leppänen et al., 2010) en binnen de groep kinderen met familiair risico de auditieve ERPs verschillen voor de latere goede en slechte lezers (van Zuijen et al., 2013). Dit vormt een sterke aanwijzing voor een causaal verband – met een kleine effectgrootte – tussen aanlegverschillen in de auditieve verwerking en later dyslexie. Ook in de witte stofbanen zijn op kleuterleeftijd verschillen gevonden tussen familiair risicokinderen die wél en níet op latere leeftijd dyslexie ontwikkelden, hetgeen mogelijk een rol heeft gespeeld als oorzakelijke factor (Zuk et al., 2020).

Voor wetenschappelijk onderzoek is het van belang om de diversiteit aan oorzaken op genetisch en neurobiologisch niveau en het gewicht van elk daarvan te bepalen, om zo cumulatief ons inzicht in de ‘kronkelige routes van genen naar gedrag’ (Karmiloff-Smith, 2006; zie boven) in kaart te brengen. Mogelijk kan in de toekomst subtypering van dyslexie plaatsvinden door clustering van neurobiologische en/of genetische varianten.

Voor de huidige praktijk kan echter een vergelijkbare conclusie worden getrokken als voor het genetisch onderzoek: meerdere neurobiologische factoren spelen een rol en de gevonden associaties zijn te zwak voor individuele diagnostiek; daarnaast zijn de metingen te kostbaar en sommige te invasief voor onderwijskundig gebruik.

Fonologische verwerking en andere cognitieve componenten

In de PDDB-definities staan fonologische dysfuncties op de voorgrond als oorzaak van dyslexie. Deze theorie kent een lange voorgeschiedenis, waarin talloze cognitieve factoren als onderliggend aan dyslexie zijn geopperd. De term dyslexie werd voor het eerst gehanteerd voor het verlies van leesvaardigheid als gevolg van hersenletsel bij volwassenen en naar analogie daarvan voor leesstoornissen bij kinderen door Pringle-Morgan (1896) en Kerr (1897). Het concept dyslexie was vergelijkbaar met perceptieve afasie na hersenletsel waarbij de persoon gesproken woorden wel hoort, maar niet begrijpt. Het voert te ver in deze context een samenvatting te geven van de ongeveer honderdvijftig jaar geschiedenis van hypotheses en onderzoek. Daarom beperkt dit artikel zich tot een korte beschrijving van de huidige opvattingen en inzichten in de recente geschiedenis sinds Vellutino et al. (2004) en de IDA-definitie van 2003, waarin fonologische dysfuncties zeer prominent in de belangstelling staan.

Recente modellen hanteren de volgende uitgangspunten. Technisch lezen bestaat uit het koppelen van klankvorm en woordbetekenis aan schriftbeeld. Deze vaardigheid kan worden opgevat als te zijn opgebouwd uit basisvaardigheden. Welke dat zijn en hoe de cognitieve architectuur van deze basisvaardigheden eruitziet, is onderzocht met experimenteel en met correlationeel onderzoek.

In experimenteel onderzoek worden variabelen gemanipuleerd (bijvoorbeeld de lengte en frequentie van voorkomen van de te lezen woorden) en wordt vervolgens het effect op de leesprestatie (bijvoorbeeld snelheid en accuratesse van hardop lezen) gemeten. Zo vonden Davies et al. (2013) effecten van woordlengte, woordfrequentie en lexicaliteit (woord vs. pseudowoord) op de reactietijd en duur van hardop gelezen woorden. Deze effecten kunnen worden geïnterpreteerd als de reflectie van onderliggende cognitieve leesprocessen. Het woordlengte-effect verwijst naar grafeem-foneemcodering; het woordfrequentie-effect naar directe woordherkenning, waarbij pseudowoorden kunnen worden gezien als een extreem op het woordfrequentie-continuüm (woordfrequentie is nul). De effecten worden kleiner naarmate de leeservaring toeneemt, en bij zwakke lezers zijn deze effecten sterker dan bij goede lezers, hetgeen aangeeft dat de variabelen een rol spelen in de leesontwikkeling en het ontstaan van leesmoeilijkheden.

Met correlationeel onderzoek zijn veel van dergelijke experimentele bevindingen bevestigd. Zo is in veel correlationeel onderzoek gevonden dat de ontwikkeling van het vocabulaire een sterke relatie vertoont met de ontwikkeling van leesvaardigheid. Dat geldt voor de ontwikkelingsperiode voorafgaand aan het leren lezen (bv. Maassen et al., 2022), gedurende de eerste jaren leesonderwijs (bv. Persici, et al., 2025) en in de periode van het meer gevorderde lezen (bv. Suggate et al., 2018).

De combinatie van experimentele en correlationele onderzoeken heeft een aantal cognitieve capaciteiten en vaardigheden als bepalend voor technisch lezen onderkend. De belangrijkste daarvan zijn de volgende.

Grafeem-foneemkoppeling. Letterkennis en klank-tekenkoppeling zijn de eerste vaardigheden die worden aangeleerd in het leesonderwijs. Deze vormen de basis voor de elementaire leeshandeling, van waaruit de leerling zelf nieuwe woorden kan ontsleutelen (‘self teaching’ concept van Share, 1995). De snelheid en het gemak waarmee leerlingen deze basisvaardigheid verwerven, is sterk indicatief voor de verdere leesontwikkeling (De Jong & Van der Leij, 2003). Het verwerven van een productieve grafeem-foneemkoppelingsvaardigheid is veel gemakkelijker naarmate de orthografie van de taal transparanter is (Borleffs et al., 2019; Ziegler & Goswami, 2005).
Fonologische vaardigheden en fonemisch bewustzijn reflecteren het inzicht in de klankstructuur van de taal. Het inzicht dat gesproken woorden kunnen worden opgevat als reeksen van klanken en lettergrepen, ligt ten grondslag aan de klank-tekenkoppeling. Fonologische vaardigheden en fonemisch bewustzijn kunnen worden gemeten met taken zoals auditieve discriminatie en identificatie van spraakklanken, auditieve analyse en synthese van woorden, rijmen, het verdelen van woorden in klankgroepen en klanken weglaten of toevoegen. Deze vaardigheden zijn sterk gecorreleerd met leesvaardigheid in meerdere stadia van de leesontwikkeling en vormen een belangrijke onderscheidende factor tussen goede en zwakke lezers. Voor recente artikelen zie: Rehfeld et al. (2022); Snowling en Melby- Lervåg (2016).
Snel serieel benoemen is de vaardigheid vlot achter elkaar plaatjes, kleuren, letters of cijfers te benoemen. Het veronderstelde, onderliggende cognitieve mechanisme betreft niet alleen een algemene snelheid van informatieverwerking, maar meer specifiek het uit het geheugen ophalen en activeren van klankrepresentaties. Naast fonologische bewustzijn vertoont snel serieel benoemen de sterkste correlatie met leesvaardigheid en leesmoeilijkheden, waarbij snel serieel benoemen van alfanumerieke items (cijfers en letters) sterker correleert dan van niet-alfanumerieke items (plaatjes en kleuren). Voor recente artikelen zie: Gray en Powell-Smith (2024); Moll et al. (2014); Van der Leij et al. (2013).
In de pre-geletterde ontwikkelingsperiode worden de fonologische vaardigheden en eventueel het fonologisch bewustzijn gestimuleerd bij toenemende woordenschat door de druk op het fonologisch systeem om al die woorden uit elkaar te houden. Volgens de lexicale kwaliteitshypothese (lexical quality hypothesis, Perfetti, 2007) is de kwaliteit van opslag van woorden mede bepalend voor het gemak waarmee woorden worden herkend. Er is veel onderzoek dat sterke correlaties aantoont tussen technisch en begrijpend lezen enerzijds en woordenschat anderzijds. Zie voor recente artikelen: Davies et al. (2013); Persici, et al. (2025); Suggate et al. (2018).
Visuele aandachtspanne is het aantal orthografische eenheden (zoals letters of lettergrepen) dat in één fixatie verwerkt kan worden, en is voorspellend voor de leesvaardigheid van kinderen met en zonder dyslexie (van den Boer et al., 2015). Een grote visuele aandachtspanne maakt het simultaan verwerken van grotere orthografische eenheden (lettergrepen, woorden) mogelijk; lezers met een kleinere aandachtspanne zijn meer afhankelijk van analytisch, letter-voor-letter lezen, hetgeen hen tot tragere lezers maakt (Valdois et al., 2004). Zie ook: Valdois et al. (2012); Vidyasagar en Pammer (2010).

Recente modellen gaan ervan uit dat de normale leesontwikkeling bestaat uit het ontwikkelen en aanleren van deze cognitieve capaciteiten en vaardigheden in onderlinge afhankelijkheid. Het is niet zo dat deze vaardigheden en capaciteiten al aanwezig moeten zijn voordat het leesonderwijs begint, en voor geen van deze cognitieve capaciteiten en vaardigheden geldt dat een enkel tekort in die vaardigheid een noodzakelijke of voldoende voorwaarde is voor het ontwikkelen van leesmoeilijkheden of dyslexie (Pennington, 2006). Leesvaardigheid en de daaraan gerelateerde cognitieve capaciteiten en vaardigheden zijn trainbaar en dus afhankelijk van (onderwijs)aanbod.

Samengevat: net als voor het genetisch en neurobiologisch niveau geldt ook voor het cognitieve niveau dat leesmoeilijkheden en dyslexie multifactorieel bepaald zijn. De associaties met technische leesvaardigheid zijn matig tot sterk, veel sterker dan de genetische en neurobiologische factoren. Daarnaast zijn deze cognitieve capaciteiten en vaardigheden, net als technische leesvaardigheid zelf, sterk afhankelijk van (onderwijs)aanbod en andere omgevingsfactoren, en maken ze daarmee deel uit van het leesonderwijs. Er is veel onderzoek dat zich richt op subtypering door clustering van cognitieve profielvarianten.

Diagnostiek

Het doorslaggevende argument om dyslexie in 2009 op te nemen in het zorgverzekeringsstelsel was dat dyslexie een genetisch-neurobiologische stoornis kon worden genoemd. Maar zoals we hierboven gezien hebben, is het nog maar de vraag wat de relevantie van de genetisch-neurobiologische factoren is: het aantal factoren is groot, de associaties zijn zeer zwak, en beide niveaus vormen vooralsnog geen aanknopingspunt voor diagnostiek en behandeling. De grondslag om destijds het in de wereld voor dyslexie unieke zorgsysteem in te voeren, is uitermate wankel. De diagnostische vraag die resteert, is of genetisch-neurobiologische samen met cognitieve factoren niettemin voldoende basis bieden om dyslexie te onderscheiden van ‘garden variety’ leesmoeilijkheden, en vervolgens wat deze informatie bijdraagt aan diagnostiek en behandeling van dyslexie in de praktijk.

In de definitie van dyslexie en de diagnostiekprocedure volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB1.0; Brochure SDN 2008) werd ervan uitgegaan dat dyslexie een specifieke aandoening is, die onderscheiden kan worden van zogenaamde aanleunende condities of stoornissen zoals een algemeen leerprobleem, de ‘garden variety’ leerproblemen of -achterstanden, algemene taalstoornis of specifieke taalstoornis. Indien differentiaaldiagnostisch de aanleunende condities en stoornissen konden worden uitgesloten, en er bovendien sprake was van het dyslexie-typerend cognitief profiel (een testprestatie in de laagste 10% op twee of meer van de zes dyslexie-indicatoren, die betrekking hebben op fonologische verwerking, grafeem-foneemassociaties en snel serieel benoemen) kon de diagnose Ernstige, Enkelvoudige Dyslexie (EED) worden afgegeven.

In daaropvolgende versies van de diagnostiekprocedure, vanaf 2016, worden de volgende wijzigingen aangebracht. Aanleunende condities en dyslexie-specifiek profiel spelen geen rol meer in de onderkennende diagnose; deze kan worden gesteld op basis van ernst en hardnekkigheid van de leesachterstand. Er wordt uitdrukkelijk gesteld dat dyslexie niet gepaard hoeft te gaan met identificeerbare tekorten, zoals die van het dyslexie-typerend cognitief profiel. Wel is het zo dat als dergelijke tekorten niet worden gevonden, de diagnosticus extra zorgvuldig dient na te gaan of er geen nadelige omgevingsfactoren als verklaring voor de leesachterstand gemist zijn. Het resultaat is dat de diagnose dyslexie kan worden gegeven op uitsluitend de gedragsdiagnose: ernstige (laagste 10% of laagste 6,7%) en hardnekkige (na ten minste twee keer drie maanden extra onderwijsondersteuning) leesachterstand. Het dyslexie-specifiek cognitief profiel en de aanleunende condities spelen vervolgens wel weer een rol in de verklarende diagnose (zijn er aanwijsbare specifieke oorzaken van de leesmoeilijkheden?) en in de indicerende diagnose (welke behandeling is voor deze cliënt geïndiceerd?).

Een vergelijkbaar standpunt wordt ingenomen door de internationale wetenschappelijke gemeenschap. Leesvaardigheid en leesmoeilijkheden kunnen het beste worden opgevat als een continuüm en dyslexie wordt multifactorieel bepaald met als meest karakteristieke onderliggende kenmerk problemen met fonologisch bewustzijn, verbaal geheugen en verbale verwerkingssnelheid (Rose, 2009). Geen van deze kenmerken is een noodzakelijke of voldoende voorwaarde voor de diagnose dyslexie (Pennington, 2006), maar deze moeten worden gezien als cognitieve risicofactoren, naast omgevings- en biologische risicofactoren (Snowling & Hulme, 2024). En hoewel dyslexie een neurobiologische basis heeft en een van de sterkste risicofactoren een eerstegraads familielid met leesmoeilijkheden is, wat een sterke genetische basis suggereert, zijn de genetische en neurobiologische kenmerken voor individuele diagnostiek niet bruikbaar. Dit is de argumentatie om in de definitie van dyslexie en in de diagnostische richtlijnen iedere verwijzing naar een neurobiologische oorzaak te verwijderen (Snowling & Hulme, 2024).

Hetzelfde geldt voor verwijzing naar een cognitieve oorzaak: ook al is er ruime evidentie dat tekorten in fonologische vaardigheden een sterke rol spelen in het ontstaan van dyslexie (zie onder andere Melby-Lervåg et al., 2012), het gegeven dat een fonologisch tekort of een ander cognitief tekort geen noodzakelijke of voldoende voorwaarde is voor de diagnose dyslexie, leidt tot de keuze deze niet in de definitie van dyslexie op te nemen (Snowling & Hulme, 2024). In plaats daarvan is er een duidelijke trend om het classificatiesysteem van de DSM5 (American Psychiatric Association, 2013) of ICD11 (Gutiérrez et al., 2021) te volgen, waarin de classificatie van ontwikkelingsmoeilijkheden exclusief is gebaseerd op gedragssymptomen en niet op causale risicofactoren. En ook al is er geen hard criterium voor de diagnose dyslexie, noch in ernst noch in specifiek cognitief profiel, toch achten Snowling en Hulme (2024) de diagnostische categorie nuttig voor de onderwijskundige en klinische praktijk.

Ramus (2014) sluit zich bij dit laatste standpunt aan met de volgende argumenten. Ten eerste, het ontbreken van bewijs voor een (of meer) specifieke oorza(a)k(en) voor dyslexie is niet hetzelfde als bewijs voor het ontbreken van specifieke oorzaken. Zoals we eerder hebben gezien, is dyslexie multifactorieel bepaald, en met voortschrijdend wetenschappelijk inzicht komen we steeds dichter bij de combinaties van oorzaken met bijbehorende gewichten die bepalend zijn voor ernstige, hardnekkige leesmoeilijkheden.

Ramus’ tweede argument betreft het weerleggen van een behandelingsargument dat proponenten van de tegenovergestelde stelling (er bestaat geen stoornis dyslexie die onderscheidbaar is van de ‘garden variety’ zwakke lezers) hanteren. Dat behandelingsargument luidt: alle zwakke lezers profiteren van hetzelfde soort evidence-based behandelingen, er is geen specifieke behandeling voor dyslexie en daarmee ontbreken de wetenschappelijke grondslag en de klinische noodzaak om dyslexie differentiaal diagnostisch te onderscheiden. De argumentatie waarmee Ramus (2014) dit argument weerlegt, is in principe gelijk aan zijn eerste argument: dyslexie is net als ‘garden variety’ zwakke leesvaardigheid multifactorieel en er kunnen zowel binnen de ‘garden variety’ leesmoeilijkheden als binnen de varianten van dyslexie subtypen worden onderscheiden met verschillende profielen van onderliggende constellaties van tekorten of ‘verstroevingen’³, die elk een specifieke constellatie van behandelingen vergen. Evenals Snowling en Hulme (2024) argumenteert Ramus (2014) dat het diagnostisch label dyslexie klinisch nuttig is, ook al is het een gedragsdiagnose louter gebaseerd op ernst en hardnekkigheid van de leesmoeilijkheden. Verder argumenteert Ramus (2014) dat de onderliggende neurocognitieve verstroevingen bij voortschrijdend wetenschappelijk inzicht meer categoriale criteria mogelijk zullen maken. Deze diagnostiek van het profiel van onderliggende verstroevingen speelt vervolgens een belangrijke rol in de indicerende diagnose, die richting geeft aan behandeling en onderwijskundige aanpak van dyslexie.

De praktijk in Nederland

Zoals we hebben gezien, zijn diagnostiek en behandeling van dyslexie op genetisch of neurobiologisch niveau (nog) niet aan de orde, en speelt ook het criterium dyslexie-specifiek cognitief profiel geen rol (meer). In de Nederlandse situatie hebben deze ontwikkelingen in de praktijk van diagnostiek en behandeling geleid tot de volgende constateringen.

Constatering 1: Het percentage kinderen met een dyslexieverklaring is sinds 2009 gestegen en aan het einde van de basisschool twee keer zo hoog als bij de invoering van dyslexie in de zorgwet geraamd.

Het percentage leerlingen dat voor de vergoede behandeling bij ernstige enkelvoudige dyslexie in aanmerking komt, is in 2009 bepaald op basis van eerder onderzoek van Blomert (2005). In dat onderzoek komt Blomert tot een prevalentieschatting van 3,6 procent van leerlingen met dyslexie aan het eind van de basisschool. Hij wijst erop dat nog 8,8 procent van de leerlingen een ernstig lees- en/of spellingsprobleem heeft, maar dat deze groep niet voldoet aan zijn criteria voor dyslexie. Het is de vraag of de huidige diagnostiek dit onderscheid voldoende scherp kan maken (Inspectie van het onderwijs, 2019, p. 8).
7,5 procent van de leerlingen einde basisschool heeft een dyslexieverklaring. Op de 191 bezochte basisscholen heeft 4,2 procent van de leerlingen in de leerjaren 3 tot en met 8 een dyslexieverklaring. Daarvan krijgt 3,3 procent een diagnose EED. Vanaf het vierde leerjaar neemt het aantal dyslexieverklaringen jaarlijks toe, tot 7,5 procent in leerjaar 8. Daarvan heeft 6 procent van de leerlingen een diagnose EED. Deze groep komt in aanmerking voor vergoede behandeling buiten school door een instituut voor dyslexiezorg. Aan het eind van het speciaal basisonderwijs (sbo) zien we zelfs een percentage van 18,8 procent. In vergelijking met het geschatte prevalentiecijfer van Blomert (2005) en het Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie […] ligt het percentage aan het eind van het basisonderwijs op het dubbele dat mag worden verwacht. Ook uit een gezondheidsenquête van het CBS (2016) kwam naar voren dat het percentage kinderen dat volgens ouders/verzorgers dyslexie heeft, was toegenomen. Van 2001 tot 2009 was dat 6 procent in de leeftijdsgroep van 7 tot 12 jaar. Tussen 2009 en 2016 steeg dit naar 8 procent (Inspectie van het onderwijs, 2019, p.11).
We vinden het wenselijk om scherper onderscheid te maken tussen leerlingen met de leerstoornis ernstige enkelvoudige dyslexie en de grotere groep leerlingen met zwakke lees- en spellingsprestaties die daarvan hinder ondervinden bij het leren. Wij denken dat het niet in het belang van de leerling is om de grote groep zwakke lezers en spellers als dyslectisch te bestempelen (Inspectie van het onderwijs, 2019, voorwoord).

Door de wijziging in de definitie en diagnostische criteria van dyslexie in PDDB3.0 vergeleken met de PDDB van 2008, die bestond uit het weglaten van het dyslexie-specifiek cognitief profiel in de onderkennende diagnose van dyslexie en daarmee het weglaten van iedere verwijzing naar onderliggende oorzaken van dyslexie alsmede exclusiviteitscriteria, is dyslexie een gedragsdiagnose met uitsluitend ernst en hardnekkigheid als criterium. Eerder hebben we al gezien dat daarmee het onderscheid tussen dyslexie en ‘garden variety’ leesmoeilijkheden ernstig in het geding komt. Het genoemde Rapport Inspectie van het onderwijs, 2019, constateert dit ook en komt met drie mogelijke verklaringen. Voor de eerste geopperde verklaring, verschillen tussen scholen in de kwaliteit van het leesonderwijs, wordt geen ondersteuning gevonden. Hoewel de variatie tussen basisscholen voor de kwaliteit van het aanvankelijk en voortgezet leesonderwijs groot is, is deze variatie niet duidelijk gerelateerd aan het aantal dyslexieverklaringen. De tweede geopperde verklaring, grote kwaliteitsverschillen met betrekking tot het lees- en spellingonderwijs aan leerlingen die tot de zwakste groep lezers en spellers behoren, lijkt wel een rol te spelen. Als grootste knelpunt bij veel scholen wordt genoemd het onvoldoende afstemmen van de geïntensiveerde hulp (Zorgniveau 2 en 3) op de specifieke leesproblematiek van het kind. De derde geopperde verklaring betreft de sociaal-economische achtergrond van het kind. Kinderen met een migratieachtergrond en/of ouders met een lager opleidingsniveau zijn ondervertegenwoordigd; ruim 90 procent van de leerlingen met een dyslexieverklaring in het basisonderwijs heeft middelbaar of hoger opgeleide ouders (Inspectie van het Onderwijs, 2019, p. 13).

Een grote variatie tussen scholen met betrekking tot het aantal dyslexieverklaringen werd ook geconstateerd in een opiniërend artikel van Fraga González et al. (2018). Indien het criterium fonologisch-orthografische tekorten wordt toegevoegd in de dyslexie-diagnose, zijn de incidentie-verschillen tussen scholen veel kleiner.

Constatering 2: In PDDB3.0, opgesteld door het NKD in 2022, wordt gesteld (p.35):

Daarnaast is ook het onderscheid gemaakt door de Gezondheidsraad (1995) tussen remediëring (extra begeleiding binnen de school en aan de schoolcontext gelieerde remedial teaching) én specialistische behandeling in de zorg nog steeds van groot belang. Remediale methoden (Connect, Radslag, Ralfi, Zuid-Vallei, Spelling in de Lift etc.) die in het primair onderwijs in het voortraject worden gebruikt om de gesignaleerde lees- en of spellingachterstand te begeleiden zijn geen effectieve specialistische behandelmethoden voor de behandeling van ernstige dyslexie in de zorg, en dienen daarbinnen dan ook niet te worden toegepast.

Het is paradoxaal iedere verwijzing naar een onderliggend defect of specifiek profiel uit de definitie en diagnostiek van dyslexie te weren, maar vervolgens wel specifieke dyslexiebehandeling te willen geven. Waarop is die specificiteit van behandeling dan gebaseerd? In PDDB 3.0 wordt hierin voorzien door aanvullende diagnostiek te verrichten met als doel te komen tot een verklarende en indicerende diagnose. Deze diagnoses specificeren de achtergebleven leesdeelvaardigheden en de mogelijk gerelateerde (neuro)cognitieve tekorten zoals die van fonologisch bewustzijn en snel serieel benoemen. Het doel hiervan is specifieke, geïndividualiseerde behandelprogramma’s aan te bieden.

De vraag is dan: welke behandelingen zijn zo specialistisch dat ze niet in het reguliere onderwijs kunnen worden gegeven? Hieronder volgt een inventarisatie van behandelmethoden in de dyslexiebehandelcentra.

Brochure SDN 2016

Psycholinguïstische principes

Lezen en spellen

De behandeling richt zich op lezen en spellen, zowel afzonderlijk als geïntegreerd;
laat het oefenen van de klankstructuur van de taal samengaan met daadwerkelijke lees- en spellingoefeningen, teneinde duurzame woordspecifieke kennis te ontwikkelen;
richt zich op gekoppelde verwerking van spraakklanken en letters/woorden;
laat in de lees- en spellingoefeningen de regelmatig gespelde woorden voorafgaan aan de onregelmatig gespelde woorden.

Lezen

De behandeling omvat vanaf groep 5 leesbegripinterventies;
past herhaald lezen, versnellen en hardop lezen toe;
gebruikt specialistische leestraining in de vorm van tijdsgecontroleerde visuele woordherkenning.*

Spellen

De behandeling hanteert een multi-componenten spellinginstructie;
voegt ‘practice with print’ (handschrifttraining) toe aan fonologische oefeningen;
bevat computerondersteunde spellinginstructie.**

Leertheoretische principes

Lezen en spellen

De behandeling past systematische en directe instructie toe;
past principes van bekrachtiging van gewenst gedrag toe;
past gerichte feedback toe;
past instructieprincipes toe: bewustwording, optimaliseren en compenseren;
hanteert bij de klank-letterkoppelingen een aanpak waarin verschillende zintuigen tegelijk worden aangesproken.

Lezen

De behandeling heeft naast het lezen van losse woordjes ook aandacht voor het lezen van teksten;
oefent op tijd (flitsen* of met tijdlimiet) voor het bevorderen van de leesvloeiendheid;
heeft aandacht voor leesbevordering gericht op het verhogen van de leesmotivatie.

Spellen

De behandeling leert bij spelling expliciet strategieën aan voor het toepassen van spellingcategorieën en bouwt voldoende studie- en leertijd in;
hanteert een metacognitieve aanpak van spelling;
leert spellingregels (beslisbomen) systematisch aan met het accent op feedback en zelfcorrectie;
maakt gebruik van ondersteunende software** waarmee gelijktijdig schrijven en lezen bij het correct (leren) spellen van woorden wordt ondersteund.

Noten:

* Het is niet duidelijk wat er specialistisch is aan tijdsgecontroleerde visuele woordherkenning of aan flitsen. Er zijn tal van computerspellen (DGBL: digital game based learning; serious gaming) die in het onderwijs zijn of kunnen worden geïntegreerd.

** Ook computerondersteunde spellinginstructie is en kan in het onderwijs worden aangeboden.

In deze lijst van psycholinguïstische en leertheoretische principes staan geen (be)handelingen die niet standaard in het onderwijs worden uitgevoerd of met enige aanpassing kunnen worden uitgevoerd. Een meta-analyse van de effectiviteit van behandelingen voor kinderen en adolescenten met leesmoeilijkheden liet zien dat de zogenaamde ‘phonics’-benadering niet alleen de meest toegepaste behandeling is, maar ook de enige waarvan de effectiviteit kon worden aangetoond (Galuschka et al., 2014). Dit wordt ondersteund door een onderzoek naar behandeling volgens de ‘phonics’ of psycholinguïstische methode binnen het Regionaal Instituut Dyslexie, waaruit bleek dat bij aanvang 23% van de met dyslexie gediagnostiseerde kinderen een voldoende niveau had voor lezen en dat dit na gemiddeld veertig wekelijkse bezoeken gestegen was tot 62%. Voor spelling gold dat bij aanvang 13% een voldoende niveau had en na afloop 78% dat had (Gerretsen et al., 2003). In een effectiviteitsonderzoek van behandeling met een computergestuurde fonologische benadering bij 1119 leerlingen met ernstige dyslexie, vonden Vaessen et al. (2014) dat uiteindelijk 69% van de leerlingen na een dergelijke ‘phonics’-behandeling binnen de normale range presteerde.

Het overgrote deel van de gangbare methoden in het aanvankelijk leesonderwijs hanteren een dergelijke psycholinguïstische of ‘phonics’ benadering, die bestaat uit onderdelen zoals het aanleren van klank-tekenkoppeling, klanksynthese en -analyse van woorden, klankbewustzijn, auditieve training en het toepassen van spellingstrategieën. Een goed voorbeeld van de wijze waarop intensieve en effectieve behandeling van beginnende leesmoeilijkheden kan worden gegeven binnen het basisonderwijs is het programma Bouw! (Regtvoort et al., 2013). Deze studies laten twee dingen zien. Ten eerste, behandelmethoden binnen de dyslexiebehandelcentra onderscheiden zich kwalitatief niet van de gangbare methoden van leesonderwijs. Ten tweede, het grote percentage leerlingen dat vrijwel volledig normaliseert na behandeling ondersteunt de gedachte dat een groot deel van de doorverwezen leerlingen een leesachterstand – of noem het onderwijsachterstand – heeft en roept twijfels op over de specificiteit, ernst en hardnekkigheid van de leesmoeilijkheden die de diagnose dyslexie zouden kunnen rechtvaardigen.

Consequenties voor PDDB

Op genetisch en neurologisch niveau zijn er zwakke associaties met leesvaardigheid aangetoond, die vooralsnog onbruikbaar zijn voor individuele diagnostiek en geen aanknopingspunten voor behandeling geven. Op cognitief en gedragsniveau zijn er meerdere factoren die leesvaardigheid mede bepalen. Dit zijn risico- en protectieve factoren, die – essentieel voor deze redenering – zich ontwikkelen in onderlinge interactie op basis van omgevingsfactoren, waaronder talige en sociaal-economische achtergrond, en in sterke mate opvoeding en onderwijs. Geen van de risicofactoren of combinatie van risicofactoren is een noodzakelijke of voldoende voorwaarde voor de diagnose dyslexie.

Op basis van het voorgaande kan worden geconstateerd dat het huidige PDDB twee tekortkomingen bevat.

Eerste tekortkoming

De eerste tekortkoming is dat diagnoses dyslexie als specifieke leesstoornis worden toegekend zonder het aantonen van specificiteit louter op basis van het tijdelijk achterblijven van gedragsmatig bepaalde leesvaardigheid. De diagnose is daarnaast levenslang geldig en daarmee bestempeld tot een onomkeerbaar persoonskenmerk.

Bij deze tekortkoming hoort ook het diagnosticeren van dyslexie op latere leeftijd, hetgeen veelvuldig voorkomt in het VO. In sommige sectoren van het VO verdubbelt de prevalentie. Een enkele uitzondering daargelaten (vals negatieve diagnose in BaO) kan achterblijvende leesvaardigheid in het VO – na een periode van voldoende leesvaardigheid in het BaO – alleen worden verklaard door omgevings- en onderwijsfactoren, zoals te geringe leeservaring, niet door een onvermogen van de leerling.

Kern van het probleem is dat geen dyslexie-specifieke persoonskenmerken worden gehanteerd. Misschien dat de kennis over neurocognitieve criteria te complex is voor toepassing. Er is niet één neurocognitieve factor aan te wijzen die een noodzakelijke en voldoende voorwaarde is voor het ontstaan van ernstige leesmoeilijkheden. In plaats daarvan hebben we te maken met een multifactorieel neurocognitief risicoprofiel. Didactische resistentie zou als persoonskenmerk kunnen gelden, maar het huidige protocol om hardnekkigheid aan te tonen schiet tekort, zoals onder meer blijkt uit het hoge percentage succesvolle behandelingen zelfs tot volledige normalisering.

Tweede tekortkoming

Dyslexiebehandelcentra claimen specialistische behandelingen te kunnen geven, terwijl geen specifieke stoornis is gediagnostiseerd. Weliswaar wordt op basis van de verklarende en indicerende diagnose een individueel behandelplan opgesteld, toegespitst op het specifieke cognitieve en didactische profiel van de leerling, maar de behandelprotocollen bestaan uitsluitend uit onderdelen die ook in het reguliere leesonderwijs worden aangeboden. Ramus (2014) argumenteert dat het feit dat er geen risicofactoren zijn die een noodzakelijke of voldoende voorwaarde zijn voor het ontstaan van dyslexie en het feit dat een behandeling van dyslexie niet afwijkt van leesonderwijs beide geen reden zijn om af te zien van de diagnose dyslexie. Snowling en Hulme (2024) hanteren een gelijksoortige redenering. Maar dit is hoofdzakelijk gemotiveerd door het argument dat ernstige leesmoeilijkheden een sterk belemmerende factor vormen voor onderwijs en sociaal-communicatieve ontwikkeling, ter onderstreping van de urgentie daar iets aan te doen. Maar dit argument geeft geen richting aan de aanpak, anders dan leesonderwijs geven. De tekortkoming in het huidige dyslexieprotocol bestaat eruit dat een zorgsysteem is opgetuigd om een specialistische behandeling te geven, terwijl het specialistische karakter niet kan worden waargemaakt. Dyslexiebehandelcentra geven goed gestructureerd leesonderwijs; doordat er een diagnostiekperiode aan is voorafgegaan om de hardnekkigheid van de leesmoeilijkheden aan te tonen, kun je stellen dat dit goed gestructureerde leesonderwijs voor een belangrijk deel achterstallig leesonderwijs is. Gegeven het feit dat dit achterstallig leesonderwijs voor een groot deel van de leerlingen met een diagnose dyslexie effectief is, ligt het voor de hand ervoor te zorgen dat dit onderwijs in een vroeger stadium wordt gegeven.

Het is opmerkelijk dat in het PDDB3.0, uitgegeven in 2021, geen verwijzing is opgenomen naar het uitgebreide verslag van een congres in 2019 rond de vraag: “Bestaat dyslexie, en is de vraag relevant?” (Levering, 2020). Daarin presenteren zes wetenschappers, onder wie enkelen die betrokken zijn bij het opstellen van PDDB3.0, ieder vanuit hun eigen invalshoek hun onderbouwde visie over de praktijk van het leesonderwijs en de huidige diagnostiek- en behandelprotocollen. De zes onderzoekers onderschrijven allen dat leesvaardigheid en leesproblemen op de relevante niveaus van causaliteit (genetica, neurologie, cognitie, gedrag) multifactorieel zijn bepaald, en in onderlinge interactie zich ontwikkelen, waardoor leesvaardigheid, en milde en ernstige leesproblemen een continuüm vormen, zodat er geen harde criteria kunnen worden geformuleerd voor een categoriale diagnose dyslexie. De implicaties en aanbevelingen voor de praktijk lopen uiteen, maar één gemeenschappelijke conclusie komt in alle hoofdstukken naar voren: leesonderwijs, vroegsignalering en vroegdiagnostiek van risicofactoren en beginnende leesmoeilijkheden, alsmede preventie, vroege interventie en – last but not least – remediëring van beginnende leesachterstanden horen thuis in het onderwijs en behoeven dringend verbetering. Bovendien, dat er volgens het huidige protocol geen harde criteria gelden voor de diagnose dyslexie is een van de belangrijkste oorzaken van overdiagnostiek. De gemeenschappelijke aanbeveling is dat het verbeteren van de kwaliteit van het primair leesonderwijs en de orthopedagogische ondersteuning in een vroeg stadium binnen de onderwijssetting een hoge prioriteit heeft. Bovendien is de gemeenschappelijke aanbeveling ook de aanpak van ernstige leesmoeilijkheden, al dan niet na een diagnose dyslexie, binnen het reguliere onderwijs te organiseren. Van der Leij (2020) voegt daaraan toe dat dit alleen bereikt kan worden door een integrale aanpak van het gehele leesonderwijs, waarin de inbedding van technisch lezen in de overige onderdelen, waaronder begrijpend lezen, aandacht krijgt.

Het enige verschil van inzicht dat naar voren komt, betreft de vraag of er een specifieke diagnose dyslexie overblijft die een specialistische behandeling vergt. De discussie spitst zich toe op twee centrale vragen: [1] bestaat dyslexie en wat zijn de diagnostische criteria; [2] zijn er specialistische behandelingen mogelijk?

Bonte (2020) en Verhoeven (2020) zijn de enige twee van de zes onderzoekers die pleiten voor het hanteren van een dyslexie-specifiek cognitief profiel als diagnostisch criterium. Bij Verhoeven (o.c.) is dat een fonologisch tekort, dat zich uit in zwakke prestaties op taken voor fonologisch bewustzijn en snel serieel benoemen, en dat reeds in de voorschoolse periode aantoonbaar is. De aanbevolen behandeling bestaat uit het versterken van de redundantie van onderliggende fonologische representaties in relatie tot geschreven woorden, bij voorkeur gegeven door een orthopedagoog binnen de context van de school. Ook verdergaande interventie bij ernstige leesmoeilijkheden hoort thuis in het onderwijs.

Bonte (o.c.) hanteert een diagnostisch criterium ex-juvantibus: het enige dat echt helpt, is specialistische training van letter-klankrelaties, inclusief de klankstructuur van de taal en het aanleren van spellingsregels. Daarbij merkt de auteur op dat de precieze relatie tussen de effectiviteit van deze aanpak en de onderliggende, complexe interacties tussen de verschillende niveaus van genen, hersenontwikkeling, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling en omgevingsfactoren nader onderzoek verdient, zodat vroege indicatoren met voorspellende waarde kunnen worden gevonden. De diagnostische criteria bieden aanknopingspunten voor gepersonaliseerde interventie waaronder het inzetten van adaptieve digital games. Wel valt ook hier op dat de voorgestelde specialistische behandelingen (letter-klankrelaties, klankstructuur, spellingsregels, adaptieve games) dezelfde zijn als gangbare leesleermethoden en dat omgevingsfactoren expliciet worden genoemd als onderliggende factor. Daarmee blijven de vragen naar deze onderscheidende kenmerken van de diagnose dyslexie en het specialistische karakter van de behandeling onbeantwoord.

De overige auteurs zijn zeer terughoudend met de diagnose dyslexie en hanteren de gedragscriteria ernstige en hardnekkige leesmoeilijkheden om te bepalen of aanvullend leesonderwijs is geïndiceerd. Didactische resistentie speelt daarin de hoofdrol. Van der Leij (2020) stelt voor de diagnose dyslexie te reserveren voor wat er overblijft nadat laaggeletterdheid is uitgebannen. Dat impliceert dat in een vroeg stadium leesleerproblemen moeten worden gesignaleerd en aangepakt, en dat het label dyslexie moet worden uitgesteld en bovendien dynamisch worden toegepast zodat wijzigingen in ernst en volledig normaliseren diagnostische opties zijn.

Van den Bos (2020) pleit ervoor een eventuele dyslexieverklaring pas af te geven aan het einde van de basisschoolperiode en de diagnose bovendien afhankelijk te maken van het al of niet bereikt hebben van een redzaamheidsdoel. Een meer formatieve in plaats van normatieve wijze van toetsen wordt ook bepleit door Koning (2024). Het redzaamheidsdoel betreft een voldoende niveau van begrijpend lezen in groep 6 tot 8 van het basisonderwijs, met meeweging van de eisen van het type vervolgonderwijs. Van den Bos argumenteert verder dat er geen ‘dyslexiepil’ bestaat, d.w.z. een specialistische behandeling voor de 10 (of 6,7) procent zwakste lezers, waarmee het onderscheid tussen interne en externe zorg wordt gereduceerd tot een glijdende schaal van intensiteit, te organiseren binnen het onderwijs.

Struiksma (2020) onderschrijft het standpunt van Van der Leij in wat andere bewoordingen. Als onderwijs optimaal zou zijn afgestemd op individuele instructiebehoeften van leerlingen, blijft een harde kern van dyslectici over die onder alle omstandigheden ernstige leesmoeilijkheden zal krijgen. Voor deze harde kern biedt het zorgsysteem in Nederland een vangnet dat uniek is in de wereld. Het terugbrengen van het aantal dyslexieverklaringen door middel van het aanscherpen van de poortwachtersfunctie heeft als belangrijk nadeel dat dit het onderwijs handelingsverlegen maakt. Struiksma (2020) redeneert vanuit een tamelijk cynische visie dat gezien de schipbreuk van onderwijsverbeteringen in het recente verleden niet te verwachten is dat leesonderwijs sterk kan verbeteren in de nabije toekomst. Toch is dat de remedie; de kennis is aanwezig, ‘we hoeven het alleen maar te willen’ (Struiksma, 2020, p. 43).

Bosman (2020) is het meest expliciet in de stellingname dat de huidige gedragsdiagnose een tautologie is: dyslexie = lees- en/of spellingsproblemen, en dat het normatieve criterium van de zwakste 10% (of 6,7%) altijd tot vergelijkbare percentages dyslexie-diagnoses zal leiden. Een diagnose is daarmee geen oordeel over de (capaciteiten van de) betreffende leerling, maar uitdrukking van het gehele systeem bestaande uit omgeving, opvoeding en onderwijs in interactie met de natuurlijke variatie van leerlingen. Haar stellingname is dat bij adequaat onderwijs alle leerlingen kunnen leren lezen; dat daar geen uitzonderingen op zijn, wordt verder niet onderbouwd.

Slotwoord

Het vangnet dat is gebaseerd op het medisch model, waarin dyslexiediagnostiek en -behandeling binnen de GGZ en jeugdzorg plaatsvindt, is voor alle partijen aantrekkelijk: school is van het probleem af; ouders en kind krijgen erkenning voor de leerproblematiek en het kind krijgt extra training; voor behandelaars is dit systeem een verdienmodel.

De afgelopen decennia is er veel onderzoek verricht naar de neurocognitieve achtergronden van leesontwikkeling en leesmoeilijkheden. Dat heeft belangrijke aanknopingspunten voor diagnostiek en in mindere mate remediëring van leesmoeilijkheden opgeleverd. Een van de oorzaken van de uit de hand gelopen toename van dyslexieverklaringen lijkt erin gelegen dat deze kennis over neurocognitieve achtergronden in de diagnostiekfase van het PDDB3.0 niet wordt toegepast: er worden geen dyslexie-specifieke neurocognitieve criteria gehanteerd voor diagnostiek; ook de behandelprotocollen bestaan grotendeels uit intensief, standaard leesonderwijs. Misschien dat de kennis over neurocognitieve criteria te complex is voor toepassing. Er is niet één neurocognitieve factor aan te wijzen die een noodzakelijke en voldoende voorwaarde is voor het ontstaan van ernstige leesmoeilijkheden. In plaats daarvan hebben we te maken met een multifactorieel neurocognitief risicoprofiel. Het profielonafhankelijke criterium hardnekkigheid ter operationalisering van didactische resistentie vergt intensievere en meer op de persoon toegesneden interventie dan binnen het huidige protocol kan worden waargemaakt. Het paradoxale aan het huidige diagnostiek- en behandelprotocol is de toepassing van het medisch model (dyslexie is een stoornis) volledig gebaseerd op de tautologische gedragsdiagnose leesachterstand = dyslexie. Het is niet ondenkbaar dat verder onderzoek in de toekomst zal leiden tot het kunnen diagnosticeren van medisch behandelbare onderliggende tekorten, te vergelijken met het medicijn Ritaline bij ADHD (ook een gedragsdiagnose). Maar tot het zover is, lijkt er geen onderbouwing voor dyslexie-verwijzingen naar de zorg.

Daarnaast heeft de neurocognitieve stroomversnelling in het onderzoek van de afgelopen twee à drie decennia niet alleen geleid tot de implementatie van het medisch model – dit geldt niet alleen voor leesmoeilijkheden, maar voor tal van ontwikkelingsproblemen – maar ook tot verwaarlozing van onderzoek naar omgevingsfactoren en vooral verbetering van het leesonderwijs. Neurocognitie is hot, (ortho)pedagogiek en ontwikkelingspsychologie trekken in de subsidierace aan het kortste eind, ook internationaal (Lopes, 2012). Hoewel didactisch onderzoek misschien niet eens nodig is: de werkzame principes van leesonderwijs zijn bekend, ze hoeven alleen maar gestructureerd te worden geïmplementeerd (Struiksma, 2020).

Het lijkt erop dat de wal het schip aan het keren is. Het gaat niet goed met de kwaliteit van het leesonderwijs; het aantal dyslexieverklaringen en de kosten voor dyslexiebehandeling rijzen de pan uit. Er is zwaar ingezet op het medisch model op basis van neurocognitieve factoren, maar het protocol kan dit niet waarmaken, probeert het niet eens waar te maken door uitsluitend een korte termijn gedragsdiagnose aan te houden. Er zijn objectieve diagnostische criteria, maar die zijn op dit moment te complex om een protocol op te baseren en niet waterdicht. De criteria hardnekkigheid en didactische resistentie werken alleen als de kwaliteit van het onderwijs in alle fases goed op orde is. De eerste prioriteit zou dan ook moeten liggen bij verbetering van het leesonderwijs, inclusief vroegsignalering en vroeginterventie. Gegeven het feit dat het overgrote deel van de specialistische behandelingen door dyslexiebehandelcentra bestaat uit gestructureerd onderwijs, ligt het voor de hand en heeft het grote voordelen de aanpak van ernstige en hardnekkige leesmoeilijkheden binnen het onderwijs te organiseren. Het huidige systeem van slagboomdiagnostiek en interventie binnen de zorg in plaats van onderwijs is aan grondige herziening toe.

Epiloog: dyslexie als dystalent

(aangepast uit oratie: Maassen, 2010)

Niet kunnen pianospelen is geen stoornis, er bestaat dan ook geen woord als ‘dyspiani’. Een persoon die het pianospel niet machtig is, gaat niet naar de fysiotherapeut voor de fijne handmotoriek, gaat niet naar KNO-arts of audioloog om het gehoor te laten nakijken, gaat niet naar de pedagoog voor onderzoek van noten lezen, kan geen beroep doen op vergoeding vanuit de ziektekostenverzekering en krijgt geen extra aandacht van de remedial teacher of anderszins ondersteuning vanuit het ministerie van onderwijs. Het cruciale verschil tussen het taalvaardigheidstekort dyslexie als stoornis en dyspiani is maatschappelijk van aard. Ik durf de stelling aan dat er geen genetisch, neurobiologisch of cognitief argument te bedenken is om dyslexie wél een stoornis te noemen (en in het zorgverzekeringsstelsel op te nemen) en dyspiani niet, anders dan de impact die dyslexie heeft op het sociaal-maatschappelijk functioneren van het kind en daardoor aan de basis kan liggen van geestelijke en zelfs lichamelijke ziekte. Is dat niet genoeg dan? Ja, dat is wel genoeg, om ernstige leesmoeilijkheden serieus te nemen, maar niet om naar zorg te verwijzen; alle ontwikkeling en alle ontwikkelingsproblematiek heeft een genetisch-neurobiologische component. Ook dyspiani zouden we een neurologische stoornis kunnen noemen, maar de neuroloog doet er goed aan patiënten met deze stoornis zonder klinisch of beeldvormend onderzoek direct naar de muziekleraar te verwijzen; en de beste preventie is goed muziekonderwijs. Zo ook voor dyslexie: goed onderwijs als preventie met aandacht voor individuele leertrajecten; opschalen indien nodig. Daarbij: brede insteek, niet alleen decodeersnelheid, ook woordenschat en tekstbegrip.

Noten

Bij het bespreken van de literatuur wordt de term ‘dyslexie’ gehanteerd zoals deze in de betreffende literatuur wordt gehanteerd. De paragraaf ‘Diagnostiek’ geeft een analyse van de argumenten vóór en tegen een categoriale diagnose dyslexie.
Het model betreffende vier niveaus van causaliteit, dat van toepassing is op ontwikkelingsstoornissen in het algemeen, is specifiek uitgewerkt voor de relatie tussen taal-spraakstoornissen en dyslexie door Bishop en Snowling (2004). Het model komt overeen met het levels-of-analysis framework van Peterson en Pennington (2015). Het eerste niveau, genetische aanleg, is sterk bepalend voor de neurologische en biologische ontwikkeling van het kind. Het neurobiologisch niveau is sterk bepalend voor de cognitieve capaciteiten van het kind, denk aan intelligentie, leervermogen, taalvermogen, motorische capaciteiten, en specifieke talenten zoals muzikaliteit, spraakvermogen en aanleg voor visueel inzicht. Het cognitieve niveau is sterk bepalend voor het gedrag van het kind, denk aan de ontwikkeling van voortbewegen: kruipen, lopen, rennen; de ontwikkeling van brabbelen, eerste woordjes en zinnetjes; ontwikkeling van spelgedrag, leergedrag en sociaal gedrag. De belangrijkste boodschap van Bishop en Snowling (2004) is dat er geen rechtlijnige causaliteitspaden lopen van genen naar gedrag; op elk niveau zijn meerdere factoren in interactie bepalend voor het volgende niveau. Karmiloff-Smith (2006) spreekt in dit verband over ‘the tortuous [kronkelige] route from genes to behaviour’. Als gevolg van deze multifactoriële bepaaldheid ontstaat het diagnostisch probleem dat overlap op gedragsniveau niet noodzakelijkerwijs betekent dat stoornissen kwalitatief hetzelfde zijn. Dat wil zeggen dat vergelijkbare symptomen kunnen worden veroorzaakt door verschillende onderliggende cognitieve stoornissen. [Bijvoorbeeld, een fonologisch tekort in de spraakontwikkeling kan het gevolg zijn van onvoldoende verbaal leervermogen (Locke, 1994) of door een probleem in de (centraal) auditieve verwerking (Hearnshaw et al., 2019).] Omgekeerd kan één en hetzelfde cognitief defect tot uiting komen in verschillende symptomen. [Bijvoorbeeld: een auditief verwerkingstekort kan resulteren in spraakmoeilijkheden maar ook in een zwakke ontwikkeling van de woordenschat.]
Onder ‘verstroeving’ wordt hier verstaan een niet-optimaal lopend cognitief proces, zoals zwakke fonologische verwerking of zwakke (trage) benoemsnelheid. Een ernstige verstroeving kan een stoornis worden genoemd, zoals een fonologische stoornis. Dyslexie kan worden gezien als een combinatie van meerdere milde en/of ernstige cognitieve verstroevingen.

Referenties

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5]. American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2014). Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5-NL). Nederlandse vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5®. Boom.

Been, P.H., Leeuwen, T.H. Van, Herten, M. van, Zwarts, F., Maassen, B., & Leij, A. Van der (2008). Auditory P2 is reduced in 5-month-old infants from dyslexic families. In Z. Breznitz (Ed.), Brain Research in Language (pp. 93–110). Springer Verlag.

Bishop, D.V.M., & Snowling, M.J. (2004). Developmental dyslexia and specific language impairment: Same or different? Psychological Bulletin, 130(6), 858. https://doi.org/10.1037/0033-2909.130.6.858

Boer, M. Van den, Bergen, E. van, & Jong, P.F. de (2015). The specific relation of visual attention span with reading and spelling in Dutch. Learning and Individual Differences, 39, 141–149. https://doi.org/10.1016/j.lindif.2015.03.017

Blomert, L. (2005). Dyslexie in Nederland. Theorie, praktijk en beleid. Nieuwezijds.

Bonte, M. (2020). Wat zegt het lezend brein over dyslexie? Het antwoord van de neurowetenschap. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Borleffs, E., Maassen, B.A.M., Lyytinen, H., & Zwarts, F. (2019). Cracking the code: The impact of orthographic transparency and morphological-syllabic complexity on reading and developmental dyslexia. Frontiers in Psychology, 9, 2534. https://doi/org/ 10.3389/fpsyg.2018.02534

Bos, K. Van den (2020). Dyslexie, 'andere' leesproblemenen andersdenkenden. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Bosman, A.M.T. (2020). Dyslexie is een leesprobleem en geen stoornis. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Catts, H.W., Terry, N.P., Lonigan, C.J., Compton, D.L., Wagner, R.K., Steacy, L.M., Farquharson, K., & Petscher, Y. (2024). Revisiting the definition of dyslexia. Annals of Dyslexia, 74(3), 282–302. https://doi.org/10.1007/s11881-023-00295-3

Davies, R., Rodríguez-Ferreiro, J., Suárez, P., & Cuetos, F. (2013). Lexical and sub-lexical effects on accuracy, reaction time and response duration: Impaired and typical word and pseudoword reading in a transparent orthography. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, 26(5), 721–738. https://doi.org/10.1007/s11145-012-9388-1

Elliott, J.G., & Grigorenko, E.L. (2024). Dyslexia in the twenty-first century: A commentary on the IDA definition of dyslexia. Annals of Dyslexia, 74(3), 363–377. https://doi.org/10.1007/s11881-024-00311-0

Erbeli, F., Rice, M., & Paracchini, S. (2021). Insights into Dyslexia Genetics Research from the Last Two Decades. Brain Sciences, 12(1), 27. https://doi.org/10.3390/brainsci12010027

Fraga González, G., Karipidis, I.I., & Tijms, J. (2018). Dyslexia as a Neurodevelopmental Disorder and What Makes It Different from a Chess Disorder. Brain Sciences, 8(10), 189. https://doi.org/10.3390/brainsci8100189

Galuschka, K., Ise, E., & Schulte-Körne, G. (2014). Effectiveness of treatment approaches for children and adolescents with reading disabilities: A meta-analysis of randomized controlled trials. PlosOne, 9(2). Article e105843. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0105843

Gerretsen, P., Vaessen, A., & Ekkebus, M. (2003). Het effect van een psycholinguïstische behandeling bij kinderen en volwassenen met dyslexie. Tijdschrift voor Remedial Teaching, 11, 4-11.

Gray, J.S., & Powell-Smith, K. (2024). Rapid automatized naming: What it is, what it is not, and why it matters. Annals of Dyslexia. https://doi.org/10.1007/s11881-024-00312-z

Grigorenko, E.L. (2001). Developmental Dyslexia: An Update on Genes, Brains, and Environments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(1), 91–125. https://doi.org/10.1017/S0021963001006564

Gutiérrez, F., Peri, J.M., Gárriz, M., Vall, G., Arqué, E., Ruiz, L., Condomines, J., Calvo, N., Ferrer, M., & Sureda, B. (2021). Integration of the ICD-11 and DSM-5 Dimensional Systems for Personality Disorders Into a Unified Taxonomy With Non-overlapping Traits. Frontiers in Psychiatry, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.591934

Guttorm, T.K., Leppänen, P.H.T., Hämäläinen, J.A., Eklund, K.M., & Lyytinen, H.J. (2010). Newborn Event-Related Potentials Predict Poorer Pre-Reading Skills in Children at Risk for Dyslexia. Journal of Learning Disabilities, 43(5), 391–401. https://doi.org/10.1177/0022219409345005

Hearnshaw, S., Baker, E., & Munro, N. (2019). Speech perception skills of children with speech sound disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(10), 3771–3789. https://doi.org/10.1044/2019_JSLHR-S-18-0519

Inspectie van het Onderwijs. (2019). Dyslexieverklaringen: Verschillen tussen scholen nader bekeken. Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.

Jong, P.F. De, & Leij, A. Van der (2003). Developmental changes in the manifestation of a phonological deficit in dyslexic children learning to read a regular orthography. Journal of Educational Psychology, 95, 22-40. https://doi.org/10.1037/0022-0663.95.1.22

Karmiloff-Smith, A. (2006). The tortuous route from genes to behaviour: A neuroconstructivist approach. Cognitive, Affective and Behavioural Neuroscience, 6(1), 9–17. https://doi.org/10.3758/cabn.6.1.9

Kerr, J. (1897) School Hygiene in its Mental, Moral, and Physical Aspects. Journal of the Royal Statistical Society, 60(3), 613-680. https://doi.org/10.2307/2979713

Koning, L. (2024). Redzaamheidslezen. [Academisch proefschrift]. Rijksuniversiteit Groningen.

Leij, A. Van der (2013). Dyslexia and early intervention: What did we learn from the Dutch dyslexia programme? Dyslexia, 19(4), 241–255. https://doi.org/10.1002/dys.1466

Leij Van der. (2020). Dyslexie bestaat, maar het protocol en het primair onderwijs moeten op de schop. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Leij, A. Van der, Bergen, E. van, Zuijen, T. van, Jong, P. de, Maurits, N., & Maassen, B. (2013). Precursors of developmental dyslexia: An overview of the longitudinal Dutch dyslexia programme study. Dyslexia, 19(4), 191–213. https://doi.org/10.1002/dys.1463

Leppänen, P.H.T., Hämäläinen, J.A., Salminen, H.K., Eklund, K.M., Guttorm, T.K., Lohvansuu, K., Puolakanaho, A., & Lyytinen, H. (2010). Newborn brain event-related potentials revealing atypical processing of sound frequency and the subsequent association with later literacy skills in children with familial dyslexia. Cortex, 46(10), 1362–1376. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2010.06.003

Levering, B. (Ed.). (2020). Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Locke, J.L. (1994). Gradual emergence of developmental language disorders. Journal of Speech and Hearing Research, 37(3), 608–616. https://doi.org/10.1044/jshr.3703.608

Lopes, J. (2012). Biologising reading problems: the specific case of dyslexia. Contemporary Social Science, 7(2), 215–229. https://doi.org/10.1080/21582041.2012.692098

Maassen, B.A.M. (2010). Dyslexie. Neurocognitieve oorzaken van taalvaardigheidstekort [Oratie 2 juni 2010]. Rijksuniversiteit Groningen.

Maassen, B.A.M., Krikhaar, E., Van der Leij, A., & Fikkert, P. (2022). Early productive vocabulary composition as precursor of dyslexia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 65(2), 760–774. https://doi.org/10.1044/2021_JSLHR-20-00599

Melby-Lervag, M., Lyster, S.-A.H., & Hulme, C. (2012). Phonological skills and their role in learning to read: a meta-analytic review. Psychological Bulletin, 138(2), 322–352. https://doi.org/10.1037/a0026744

Moll, K., Ramus, F., Bartling, J., Bruder, J., Kunze, S., Neuhoff, N., Streiftau, S., Lyytinen, H., Leppänen, P.H.T., Lohvansuu, K., Tóth, D., Honbolygó, F., Csépe, V., Bogliotti, C., Iannuzzi, S., Démonet, J., Longeras, E., Valdois, S., George, F., … Landerl, K. (2014). Cognitive mechanisms underlying reading and spelling development in five European orthographies. Learning and Instruction, 29, 65–77. https://doi.org/10.1016/j.learninstruc.2013.09.003

Ozernov-Palchik, O., Yu, X., Wang, Y., & Gaab, N. (2016). Lessons to be learned: how a comprehensive neurobiological framework of atypical reading development can inform educational practice. Current Opinion in Behavioral Sciences, 10, 45–58. https://doi.org/10.1016/j.cobeha.2016.05.006

Pennington, B.F. (2006). From single to multiple deficit models of developmental disorders. Cognition, 101, 385–413. https://doi.org/10.1016/j.cognition.2006.04.008

Perfetti, Ch. (2007). Reading Ability: Lexical Quality to Comprehension. Scientific Studies of Reading, 11(4), 357-383. https://doi.org/10.1080/10888430701530730

Persici, V., Bastianello, T., Hoff, E., & Majorano, M. (2025). The relationship between receptive vocabulary and word and nonword reading skills in monolingual and language minority bilingual children in Italy across primary school grades. International Journal of Bilingual Education and Bilingualism, 28(1), 1–18. https://doi.org/10.1080/13670050.2024.2381003

Peterson, R.L., & Pennington, B.F. (2015). Developmental dyslexia. Annual Review of Clinical Psychology, 11, 283–307. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032814-112842

Plomin, R., & Kovas, Y. (2005). Generalist Genes and Learning Disabilities. Psychological Bulletin, 131(4), 592–617. https://doi.org/10.1037/0033-2909.131.4.592

Poelmans, G., Pauls, D.L., Buitelaar, J.K., & Franke, B. (2011). Integrated Genome-Wide Association Study Findings: Identification of a neurodevelopmental Network for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.10070948

Pringle-Morgan, W. (1896). A Case of Congenital Word Blindness. Br.Med.J., 2, 1378. https://doi.org/10.1136/bmj.2.1871.1378

Pugh, K.R., Mencl, W.E., Jenner, A.R., Katz, L., Frost, S.J., Lee, J.R., Shaywitz, S.E., & Shaywitz, B.A. (2001). Neurobiological studies of reading and reading disability. Journal of Communication Disorders, 34, 479–492. https://doi.org/10.1016/s0021-9924(01)00060-0

Ramus, F. (2014). Should there really be a ‘Dyslexia debate’? Brain, 137(12), 3371–3374. https://doi.org/10.1093/brain/awu295

Regtvoort, A., Zijlstra, H., & Leij, A. Van der (2013). The effectiveness of a 2-year supplementary tutor-assisted computerized intervention on the reading development of beginning readers at risk for reading difficulties: A randomized controlled trial. Dyslexia, 19(4), 256–280. https://doi.org/10.1002/dys.1465

Rehfeld, D.M., Kirkpatrick, M., O'Guinn, N., & Renbarger, R. (2022). A meta-analysis of phonemic awareness instruction provided to children suspected of having a reading disability. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 53(4), 1177–1201. https://doi.org/10.1044/2022_LSHSS-21-00160

Rose, J. (2009). Identifying and teaching children and young people with dyslexia and literacy difficulties. An independent report to the secretary of state for children, schools and families. https://www.thedyslexia-spldtrust.org.uk/media/downloads/inline/the-rose-report.1294933674.pdf

Schulte-Körne, G. (2009). Neurodys. Dyslexia genes and neurobiological pathways. Life Sciences, Genomics and Biotechnology for Health. EU Sixth Framework Programme. https://cordis.europa.eu/project/id/18696/reporting

Share, D.L. (1995). Phonological recoding and self-teaching: sine qua non of reading acquisition. Cognition, 55(2), 151–218. https://doi.org/10.1016/0010-0277(94)00645-2

Snowling, M., & Hulme, C. (2024). Do we really need a new definition of dyslexia? A commentary. Annals of Dyslexia, 74(3), 355–362. https://doi.org/10.1007/s11881-024-00305-y

Snowling, M.J., & Melby-Lervåg, M. (2016). Oral language deficits in familial dyslexia: A meta-analysis and review. Psychological Bulletin, 142(5), 498-545. https://doi.org/10.1037/bul0000037

Struiksma, C. (2020). Tumult in dyslexieland. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Suggate, S., Schaughency, E., McAnally, H., & Reese, E. (2018). From infancy to adolescence: The longitudinal links between vocabulary, early literacy skills, oral narrative, and reading comprehension. Cognitive Development, 47, 82–95. https://doi.org/10.1016/j.cogdev.2018.04.005

Vaessen, A., Gerretsen, P., & Ekkebus, M. (2014). Verbetering van leestempo bij (zeer) ernstige dyslexie met een computerondersteunde, fonologisch gebaseerde behandeling: korte en lange termijn effecten. Stem-, Spraak- En Taalpathologie, 19, 58–102.

Valdois, S., Bosse, M.L., & Tainturier, M.J. (2004). The cognitive deficits responsible for developmental dyslexia: review of evidence for a selective visual attentional disorder. Dyslexia (Chichester, England), 10(4), 339–363. https://doi.org/10.1002/dys.284

Valdois, S., Lassus-Sangosse, D., & Lobier, M. (2012). Impaired letter-string processing in developmental dyslexia: what visual-to-phonology code mapping disorder? Dyslexia, 18(2), 77–93. https://doi.org/10.1002/dys.1437

Vellutino, F.R., Fletcher, J.M., Snowling, M.J., & Scanlon, D.M. (2004). Specific Reading Disability (dyslexia): what have we learned in the past four decades? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(1), 2–40. https://doi.org/10.1046/j.0021-9630.2003.00305.x

Verhoeven, L. (2020). Dyslexie als wetenschappelijke constructie. In B. Levering (Ed.), Bestaat dyslexie? En is dit een relevante vraag? SWP.

Vidyasagar, T.R., & Pammer, K. (2010). Dyslexia: A deficit in visuo-spatial attention, not in phonological processing. Trends in Cognitive Sciences, 14(2), 57–63. https://doi.org/10.1016/j.tics.2009.12.003

Ziegler, J.C., & Goswami, U. (2005). Reading acquisition, developmental dyslexia, and skilled reading across languages: A psycholinguistic grain size theory. Psychological Bulletin, 131(1), 3–29. https://doi.org/10.1037/0033-2909.131.1.3

Zuijen, T.L. Van, Plakas, A., Maassen, B.A., Maurits, N.M., & Leij, A. Van der (2013). Infant ERPs separate children at risk of dyslexia who become good readers from those who become poor readers. Developmental Science, 16(4), 554–563. https://doi.org/10.1111/desc.12049

Zuk, J., Dunstan, J., Norton, E., Yu, X., Ozernov‐Palchik, O., Wang, Y., Hogan, T.P., Gabrieli, J.D.E., & Gaab, N. (2020). Multifactorial pathways facilitate resilience among kindergarteners at risk for dyslexia: A longitudinal behavioral and neuroimaging study. Developmental Science, https://doi.org/10.1111/desc.12983