Ondersteunde Communicatie

Samenvatting

Dit artikel gaat over Ondersteunde Communicatie en start met een algemene omschrijving van het begrip ‘Ondersteunde Communicatie’ (OC). In die context bespreken we ook de verschillen tussen interactie, communicatie en communicatieve competentie, gevolgd door een paragraaf over de doelgroep voor OC.

Ondersteunde communicatie omvat een rijke schakering aan methoden, technieken, technische hulpmiddelen. In een aparte paragraaf geven we een overzicht daarvan en bespreken we de bouwstenen van OC, gebaseerd op informatieverwerkings- en communicatiemodellen. De keuze voor de best passende communicatieondersteuning is gebaseerd op een sterkte-zwakteanalyse waarin we beperkingen en belemmeringen interpreteren in relatie tot waarneembare vaardigheden, gedrag en mogelijkheden van mensen met communicatief meervoudige beperkingen en hun omgeving.

Inzicht in de wijze waarop communicatie en taal zich organiseren en ontwikkelen in het brein en het gedrag, leert ons veel over het ontwikkel- en leerpotentieel van een kind. Daarover gaat het tweede deel van dit artikel dat afsluit met een casusbespreking.

Kernwoorden: communicatie, ondersteunde communicatie, communicatief meervoudige beperkingen, CMB, communicatiehulpmiddelen

Over de auteurs

Prof. dr. Hans van Balkom is emeritus hoogleraar bij het Behavioural Science Institute (BSI) van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij is tevens initiatiefnemer, medeoprichter van de Stichting Milo, expertise- en behandelcentrum Ondersteunde Communicatie. E-mail: hans.vanbalkom@ru.nl en hansvanbalkom@stichtingmilo.nl.

Dr. Stijn Deckers is docent-onderzoeker pedagogische wetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen, manager expertise en innovatie en lid van het managementteam van de Stichting Milo, expertise- en behandelcentrum Ondersteunde Communicatie. E-mail: stijn.deckers@ru.nl en stijndeckers@stichtingmilo.nl.

Praktijklessen

OC ondersteunt de communicatie van mensen die beperkingen ondervinden in het waarnemen, verwerken, begrijpen en uiten van spraak, gebarentaal of schrift.
OC omvat meer dan hulpmiddelen. Het vereist een attitude en empathie om vanuit de andere de best passende aanpassing te kiezen.
OC vertrekt altijd van de capaciteiten, mogelijkheden en vaardigheden van de mens en zijn omgeving.

Communicatie is de essentie van ons leven. Het is de basis voor leren en ontwikkelen, voor welbevinden, voor ‘zijn’ en wie we zijn. De Zwitserse filosoof Ludwig Hohl (1984) verwoordt het als volgt: “The human being lives according to its communication capacity” (De mens leeft en overleeft bij de gratie van z’n communicatievermogen). De meeste mensen staan er nooit zo bij stil, het is er gewoon, vanzelfsprekend. We praten, we schrijven, of in het geval van dove mensen, we gebaren. We ervaren die essentie direct als we plots niet meer kunnen praten na bijvoorbeeld een herseninfarct (door afasie) of traumatisch hersenletsel na een ongeluk, zelfs al als dat tijdelijk niet lukt vanwege stemproblemen. Bij veel kinderen komt de taalspraakontwikkeling niet tot stand vanwege aangeboren problemen. De communicatie met ouders, broertjes en zusjes, en andere mensen om hen heen stagneert, evenals daarmee dus de toegang tot ontwikkeling en leren. In al die gevallen kan Ondersteunde Communicatie (OC) hulp bieden door alternatieven te zoeken voor het niet (meer) kunnen praten.

Wat is Ondersteunde Communicatie?

Ondersteunde Communicatie (OC) is het Nederlandstalige equivalent van het begrip Augmentative and Alternative Communication (AAC) en wordt ingezet als het normale verloop van interactie en communicatie belemmerd raakt (Van Balkom, 2018).

Ondersteunde Communicatie is een multidisciplinair vakgebied van klinische, educatieve en onderzoekspraktijken die de communicatievaardigheden verbeteren van personen met weinig tot geen functionele spraak, gebaren(taal) of schrift en hun omgeving. Behandelaars, leerkrachten, groepsbegeleiding en gedragswetenschappers vormen de kern van op OC-gespecialiseerde assessment- en behandelteams. OC is ook een gespecialiseerd vakgebied binnen ondersteunende technologie, cognitiewetenschap en kunstmatige intelligentie van waaruit een rijkgeschakeerde hoeveelheid communicatieondersteunende hulpmiddelen (COH) wordt ontwikkeld en verstrekt, waaronder spraakcomputers met oogbesturing en neuroprotheses oftewel ‘brain computer interfaces (BCI)’ voor onder andere mensen met een hoge dwarslaesie en mensen met ALS (amyotrofe laterale sclerose). BCI is een systeem dat de activiteit van het centrale zenuwstelsel meet en omzet in kunstmatige output die de natuurlijke output van het zenuwstelsel vervangt, herstelt, aanvult of verbetert, en daardoor de voortdurende interacties tussen het zenuwstelsel en zijn externe of interne omgeving verandert. Denk aan EEG/ERP, MEG en mogelijk, elektrocorticografie (ECoG).

Ondersteunde Communicatie vereist een visie en een houding om de eigen communicatieve houding en uitingen te willen en te kunnen aanpassen aan degene die niet, nauwelijks of onverstaanbaar praat. Onderdeel van die visie en houding zijn wederzijdse appreciatie en respect, gedeelde betrokkenheid en bereidheid tot afstemming in handelen, informatieoverdracht en socialisatie. Die OC-houding en -vaardigheid helpen om belemmeringen in interactie en communicatie te voorkomen. Ze verkleinen ook de kans op het verstoord en belemmerd raken van ontwikkeling en leren, adaptatie, taal(verwerving) en versterken de ontwikkeling van een natuurlijk compensatievermogen.

Ondersteunde Communicatie creëert, medieert en faciliteert een aangepast transactioneel proces van op elkaar gericht handelen waarbij de gesprekspartners verschillende OC-strategieën en -vormen in kunnen zetten om tot wederzijdse afstemming en uitwisseling van hun intenties, uitingen en handelingen te komen. De communicatieondersteuning is voor beide partijen doorgaans verschillend, dus partnerspecifiek. Bijvoorbeeld: het kind gebruikt lichaamssignalen en een communicatie ondersteunend hulpmiddel met pictogrammen, terwijl de ouder ondersteunende gebaren en spraak gebruikt met af en toe het aanwijzen van een pictogram op het hulpmiddel.

Interactie en communicatie

Ondersteunde Communicatie ondersteunt communicatie. Communicatie vereist interactie. Bij op communicatie gerichte interactie gaat het om actie en reactie. Bij interactie in de zin van ‘op elkaar reageren’ (actie-reactie) is er geen sprake van een vooropgestelde intentie om informatie uit te wisselen of elkaars status, denken en handelen te veranderen. Denk aan het zoontje dat zijn moeder op afstand ziet staan en dan met reikende armen naar zijn moeder rent (actie) die op haar beurt met open armen klaar staat om hem op te wachten. In algemene zin verwijst interactie naar de wisselwerking tussen mensen, dieren, dingen, leefomgeving, gebeurtenissen, acties, handelingen of verschijnselen. Denk aan de pasgeborene die bij de geboorte plotseling in directe interactie staat met de buitenbaarmoederlijke omgeving die gepaard gaat met een grote temperatuurval, directe waarneming van binnenkomende harde omgevingsgeluiden en stemmen uit de omringende omgeving, de visus die door de veranderde lichtintensiteit wakker wordt geschud, het vreemd en nieuw ervaren van huidcontact en dan de plotse start van de ademhalingsreflex en horen van het eigen stemgeluid. Die eerste stappen vanuit de directe interactie met de omgeving verhogen de interesse en aanzet tot exploratie en noodzaak om de omgeving naar eigen hand te zetten, voorspelbaar te maken om erin te kunnen overleven. Er ontstaan vaste gedragspatronen en rituelen die voorspelbaarheid faciliteren en ruimte voor adaptatie en uitlokking creëren. In die eerste patronen en rituelen ontkiemt de aanleg voor wederzijds afstemmen, op elkaar reageren en willen beïnvloeden oftewel een communicatieve intentie. Het is de interpersoonlijke vorm van interactie, waarin expliciet sprake is van een wederzijds proces. Zender en ontvanger zoeken bewust naar onderlinge afstemming van elkaars intenties. Dat streven naar communicatie is een proces van sociale interactie waarin een zender via een bewust gekozen medium en uitingsvorm (modaliteit) een bedoeling (bewust of onbewust) uitzendt om informatie te delen met een ander.

FIGUUR 1a. Informatieverwerking interactiemodel als basis voor communicatie

Feitelijk is er pas echt sprake van communicatie als die intentionele informatie-uitwisseling tussen zender en ontvanger succesvol verloopt en dus wederzijds wordt geaccepteerd en begrepen. Zo niet, dan blijft er sprake van interactie waarin beide partijen elkaar opzoeken om te zoeken naar wederzijdse afstemming van bedoelingen en om tot communicatie te komen. Bij wederzijdse herkenning en interpretatie ontstaat de gelegenheid waarop betekenisvolle informatie (als boodschap) wordt aanvaard. Het succesvol verloop van dat proces is afhankelijk van de invloed van omgevingsfactoren (situatie, context) en persoonlijke factoren.

FIGUUR 1b. Circulair werkend communicatiemodel, gebaseerd op Osgood (1952)

Daar waar een communicatieprobleem optreedt, is dit dan ook een probleem waar beiden (zender en ontvanger) last van hebben. Er is dan ondersteuning nodig: OC. Deze ondersteuning moet belemmeringen in de communicatie (weer) vlot trekken en de communicatieve procesgang (waar nodig) versterken zowel bij de persoon die niet kan praten als bij de gesprekspartners.

Communicatie en taal

Taal is meer dan spraak en ontwikkelt zich vanuit communicatie. We onderscheiden natuurlijke (menselijke) talen en kunstmatige talen, zoals esperanto en Bliss (Okrent, 2009). In natuurlijke taal kunnen we met een eindig aantal arbitraire tekens een oneindig aantal combinaties vormen. Daarbij gelden een aantal conventionele (onderling afgesproken en vastgelegde) combinatieregels (uitspraak, fonologie en grammatica). Een natuurlijke taal stelt ons in staat om onze gedachten, indrukken, feiten, meningen en interpretaties in verschillende uitings- of communicatievormen weer te geven en op een betekenisvolle manier met elkaar te delen (te communiceren). Ook gebarentalen zijn natuurlijke talen.

De ontstaanskiem van het menselijk taalvermogen ligt verankerd in het menselijk genoom (het genoom is de volledige genetische samenstelling van een organisme). Echter, voor de ontplooiing van die genetische aanleg voor communicatie en taal is de toevoer van een aangepast taalaanbod in een vertrouwde communicatieve context nodig (Bates, 1979; Tomasello, 2008). In de kindertaalliteratuur staat dit bekend als ‘nature-nurture relatie’, waaraan feitelijk ook culture zou moeten worden toegevoegd vanwege de invloed vanuit de culturele taalgemeenschap en sociale omgeving (Elman, 1996). Dat maakt taal tot een communicatieverschijnsel. In de erfelijke aanleg wordt, min of meer als instructie, uitgestippeld hoe onze hersencellen te werk moeten gaan bij de ontwikkeling en uitbouw van het taalvermogen.

Voor wie is OC?

In het algemeen wordt de doelgroep in internationale publicaties aangeduid met de term ‘persons with communication support needs’, of de langzaam uit de gratie rakende term ‘complex communication needs (CCN)’. In Nederland spreken we vanuit de gehandicaptensector gericht op mensen met zintuiglijke stoornissen van ‘personen met complexe communicatiebehoeften (CMB)’. Dat zijn vrij brede, algemene, overkoepelende aanduidingen die gebruikt worden voor mensen met ernstige stoornissen en beperkingen in het waarnemen, verwerken, begrijpen en uiten van spraak, schrift of gebarentaal. De daaruit voortkomende beperkingen cumuleren in doorgaans ernstige belemmeringen in communicatie die effect hebben op weer andere beperkingen in aandachtregulatie, geheugenfuncties, ontwikkeling en leren (cognitie, executieve functies), adaptieve en sociaal-emotionele vaardigheden, zelfredzaamheid en taal. Ook mensen in de directe sociale omgeving ondervinden hinder en belemmeringen in de omgang en in de communicatie.

Het gaat bij CMB om een moeilijk te ontwarren kluwen van stoornissen en beperkingen, die elkaar in wisselende samenstellingen versterken en leiden tot ernstige communicatieve belemmeringen. Daarbij spelen verschillende omgevingsinvloeden en persoonlijke karakteristieken meestal een extra complicerende rol. Dit alles heeft een bepalende invloed op de communicatieve competentie van zowel de persoon met CMB als op de communicatiepartners. De onderliggende oorzaken en stoornissen bij CMB zijn verscheiden van aard. Ze kunnen aangeboren of verworven zijn (zie figuur 2).

FIGUUR 2. Doelgroep CMB (Van Balkom, 2022a)

Bij een aangeboren stoornis ontstaat de aandoening voor, tijdens of korte tijd na de geboorte, zoals een problematische vroeggeboorte, zuurstoftekort bij de geboorte of hersenvliesontsteking direct na de geboorte. De aangeboren problematiek kan ook ontstaan vanwege erfelijke syndromen, zoals het downsyndroom, williamssyndroom, rettsyndroom en angelmansyndroom.

Verworven stoornissen zijn het gevolg van op latere leeftijd evident wordende gevolgen van een ziekte, van geweldpleging of van een ongeval. Denk aan een hersentumor, herseninfarct met afasie of dysartrie, ernstige neuromusculaire stoornissen (waaronder ALS, MS) en traumatisch hersenletsel door een ongeval of door geweldpleging. Daarnaast kan er sprake zijn van bijkomende psychiatrische problematiek, zoals selectief mutisme, verwaarlozing, posttraumatische stressstoornissen of combinaties met ernstige stoornissen in het autistisch spectrum.

In Nederland gaat het naar schatting om 700.000 mensen met communicatief meervoudige beperkingen in alle leeftijdsgroepen, waarvan ongeveer 450.000 jongvolwassenen en volwassenen, waaronder ouderen (Van Balkom, 2011). Van hen kan worden aangenomen dat ze dagelijks behoefte hebben aan een vorm van ondersteund communiceren. Hoe, wat, wanneer, en in welke intensiteit en samenstelling de best passende OC gekozen en ingezet moet worden, is in veel gevallen nog steeds onduidelijk.

Ondersteunde communicatiesystemen

Een ondersteunend communicatiesysteem is per definitie een aangepaste voorziening, enerzijds naar de persoon met CMB en anderzijds naar personen in het sociale netwerk. Met een OC-systeem bedoelen we een op maat samengestelde combinatie van verschillende communicatie- of uitingsvormen en een technisch hulpmiddel. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het gebruik van spraak met spraakondersteunende gebaren en, waar nodig, pictogrammen op een spraakcomputer. We onderscheiden twee groepen ondersteunende communicatiesystemen, te weten de groep ‘unaided AAC’ oftewel nontech, lichaamsgebonden OC en een groep ‘aided AAC’ oftewel de groep communicatieondersteunende hulpmiddelen (COH) (zie tabel 1).

TABEL 1. Unaided AAC en aided AAC met talige en niet-talige uitingsvormen (Van Balkom, 2022a)

Ondersteunde Communicatie (OC)	Talige communicatievormen	Niet-talige communicatievormen
Unaided AAC of nontech OC of lichaamseigen uitingsvormen	Vocaliseren, brabbelen, spraak, vingerspellen, klankgebaren, cued speech, gebarensystemen	Lichaamssignalen gesticulaties (wijzen, reiken), mimiek, pantomime
Aided AAC of COH, ondersteund door een technisch hulpmiddel	Lettertekens, braille- en morsetekens, voelletters	Foto’s, film, tekeningen, voorwerpen, grafische symbolen of pictogrammen

Unaided AAC of nontech OC

Nontech uitingsvormen (lichaamseigen uitingsvormen) omvatten vocalisaties, geluiden, lichaamssignalen, gelaatsuitdrukkingen, gesticulaties (zoals wijzen), gebaren waaronder spraak-begeleidende gebaren, klankgebaren, zelfbedachte (idiosyncratische) gebaren, ja/nee antwoorden op gestelde vragen (zoals hoofdknikken voor ‘ja’ en hoofd heen-en-weer bewegen voor ‘nee’).

Aided AAC, ofwel communicatieondersteunende hulpmiddelen

Communicatieondersteunende hulpmiddelen (COH) variëren van eenvoudig zelf te maken materialen tot hightech oplossingen (in de volksmond ‘spraakcomputer’) en bedieningstechnieken (zoals eye-gaze, eye-tracking en invasieve technologie zoals BCI (Brain Computer Interface) als neuroprothese waarbij gebruikers met hersensignalen een computer aansturen, zonder dat er spierbewegingen nodig zijn. Zo kunnen BCI’s door mensen met ernstige verlamming en communicatiebelemmeringen (zoals mensen met ALS en mensen met een hoge dwarslaesie) gebruikt worden om een spraakcomputer aan te sturen. De groep COH is verder weer op te splitsen in basictech, lowtech en hightech COH (zie figuur 3):

Basictech hulpmiddelen omvatten zelfbedachte, relatief eenvoudige zelf te maken communicatiehulpmiddelen, zoals een doorkijkraam (E-TRAN), een picto-aanwijsbord, fotoklappers, taalactiviteitenkaarten of een zelf samengesteld communicatieboek.
Lowtech hulpmiddelenzijn eenvoudig mee te nemen hulpmiddelen om gesproken boodschappen op te nemen en af te laten spelen. Het betreft batterij-gevoede apparatuur zonder computerverwerking, spraakknoppen of concept-toetsenborden waarbij onder elke toets een spraakboodschap kan worden opgenomen. De toetsen zijn voorzien van afbeeldingen, foto’s of pictogrammen zodat het voor de gebruiker direct duidelijk is onder welke toets welke boodschap te vinden is.
Hightech hulpmiddelenzijn geavanceerde spraakcomputers en tablets met een grote variëteit aan apps en bedieningsapparatuur, geschikt voor tekst- en symboolcommunicatie. Ook aanpassingen in de bediening en toepassing van het OC-systeem vallen onder deze betiteling.

FIGUUR 3. Voorbeelden van Ondersteunde Communicatie (Van Balkom, 2022b)

Assessment en keuze van de best passende OC

De keuze uit alle mogelijkheden voor OC al dan niet met passende COH moet afgestemd worden op een assessment van de communicatieve competentie. Keuzes voor de best passende OC worden gebaseerd op de (a) mogelijkheden van de persoon met CMB op het gebied van aandacht (bewustzijn), waarneming (perifeer en centraal), geheugenfuncties, cognitieve functies, oriëntatiefuncties (notie van tijd, ruimte, eigen lichaam en sociale oriëntatie), sociaal-emotionele regulatie, motoriek en taal (zie figuur 4) en (b) de mogelijkheden van de communicatiepartners en de contexten, situaties waarin de persoon met CMB leeft.

FIGUUR 4. Keuzemodel voor passende OC (Van Balkom, 2022a)

Een passende COH-configuratie met de benodigde functionaliteiten is gebaseerd op kennis en inzichten over de wijze waarop communicatie en taal zich ontwikkelen bij de persoon met CMB. Het assessment richt zich op het inventariseren en beoordelen van de beperkingen en vaardigheden van de persoon met CMB op het gebied van (zie figuur 4):

aandachtregulatie en aandachtsfuncties, waarneming, werkgeheugen en langetermijngeheugen wat invoer en opslag betreft (Van Balkom, 2018);
cognitie, oriëntatie (lichaam, tijd, ruimte, sociaal) en sociaal-emotionele regulatie wat verwerking betreft (Van Balkom, 2018);
adaptatie, motoriek en mobiliteit wat uitvoer betreft (Van Balkom, 2022a);
taal, waaronder woordenschat (aantal en woord- en betekenisassociaties), taalbegrip en taalproductie (Van Balkom, 2018);
communicatieve competentie, waaronder operationele, strategische, sociale en linguïstische competentie (Light & McNaughton, 2014);
autonomie en zelfredzaamheid, met name de mate van communicatieve zelfredzaamheid, inclusie, participatie en emancipatie (Schalock et al., 2011).

We noemen dit de kern- of ontwikkelingsdomeinen van communicatieve competentie. Daarnaast moet rekening worden gehouden met persoonlijke eigenschappen, zoals leeftijd, anamnesegegevens over de aard en ernst van de aandoening, de stoornissen en beperkingen, de karaktereigenschappen, motivatie, interesses en omgeving(en) waarin gecommuniceerd wordt. Ook wordt gekeken naar de vaardigheden en mogelijkheden van communicatiepartners om de persoon met CMB te ondersteunen in de verschillende kerndomeinen van de communicatieve competentie. Al die gegevens worden gepubliceerd in het communicatiecompetentieprofiel (CCP) van de persoon met CMB en zijn omgeving (Van Balkom et al., 2017; Van Balkom, 2018; Van Balkom, 2022a, b). De beoordeling van alle verzamelde gegevens binnen de kerndomeinen gebeurt aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse waarbij beperkingen en belemmeringen worden afgezet tegen vaardigheden en mogelijkheden voor OC. De kerndomeinen die de sterkste compenserende vaardigheden tonen, bieden doorgaans de beste handvatten voor een succesvolle inzet van OC en een daarbij passende behandelingsaanpak.

De volgende paragraaf gaat in op de ontwikkeling en organisatie van communicatie en taal in ons brein en gedrag. Die kennis dient als referentiekader voor een socio-neurocognitieve assessmentmethodiek die als redeneer- en verklaringsmodel dient bij de klinische besluitvorming bij het kiezen van de best passende OC- (en COH-) configuratie en de opzet van de behandelstrategie en -werkwijze die daar het best bij past. Daarna bespreken we het assessmentmodel.

Communicatie en taal ontstaan in het brein

Zoals eerder aangegeven beschikken we als mensen over een in aanleg aanwezig netwerk van neurale verbindingen voor communicatie en taalverwerving in het centrale zenuwstelsel. Dit geldt voor iedereen!

Taal ontstaat in de hersenen. Een netwerk van neurale verbindingen stippelt de efficiëntste route uit naar de best passende uitingsvorm. Ideeën, gevoelens, ervaringen, belevingen en waarnemingen worden via dat netwerk omgezet in taaluitingen (Skeide, 2019, Skeide & Friederici, 2016; Tirassa, 1999).

Ook al beschikt de mens over een aangeboren vermogen voor het verwerven van taal, het taalvermogen moet worden gevoed vanuit communicatie en aangepast taalaanbod wil het tot ontplooiing, ontwikkeling en uitbouw komen. De taal van de omgeving bepaalt uiteindelijk wat je waarneemt en wat het register (de ‘klankkleur’) van de uitingsvorm is (informeel, formeel, dialect of streektaal, en regionale gebarentaalvarianten). Jonge kinderen leren dit al tijdens de brabbelfase. In samenspraak met ouders en anderen in hun nabije omgeving bouwen ze aan hun woordenschat en betekenisverlening. Al doende ontdekken ze via communicatieve ervaringen de regels, normen, waarden en afspraken omtrent taalgebruik, uitspraak en woordvorming om betekenis te geven.

Aandacht, waarneming en geheugen spelen een rol in de verwerking en interpretatie van binnenkomende zintuiglijke prikkels. In feite bestaan die zintuiglijke signalen uit elektrische pulsen of energiebundels met verschillende intensiteit. Die energie stelt hersencellen in staat om zich op eigen kracht te ontwikkelen en een voorgeprogrammeerde celspecifieke route te banen om tot de gewenste herkenning en expressie te komen. Gaandeweg en al doende ontstaan op die manier neurale circuits van wegen met snel-, hoofd- en zijwegen in de hersenen gekoppeld aan communicatiefuncties en taal. Die neurale circuits voor taal nestelen zich in de eerder (vanaf de geboorte) aangelegde netwerken voor communicatie. De neurale netwerken voor communicatie en taal zijn gekoppeld aan andere, min of meer op zichzelf staande breinfunctiegebieden (zie figuur 5). Denk hierbij aan bewustzijn (arousal), aandachtregulatie, zintuiglijke waarneming, geheugen, cognitie, oriëntatie (lichaam, ruimte, tijd), sociaal-emotionele regulatie, adaptatie, motoriek en mobiliteit (Friederici, 2017; Goldberg, 2009; Hagoort, 2005). Bij communicatie en taal (zowel expressief als receptief, actief als passief) worden al deze hersenfunctiegebieden geactiveerd.

FIGUUR 5. Belangrijke ‘neurale hubs’ voor communicatie en taal in het brein. Het communicatiecompetentieprofiel (Van Balkom, 2022b)

Kerndomeinen

Het ontvouwen en verder ontwikkelen van het neurale netwerk wordt mede bepaald door persoonskenmerken, sociale en omgevingsfactoren. Gaandeweg groeit die ontwikkeling uit tot een uitgebreid, fijnmazig en diep vertakt neuraal web van knooppunten waarbij een negental op zichzelf staande functiegebieden, kerndomeinen of hubs in het brein betrokken zijn: (1) bewustzijn en aandacht, (2) zintuiglijke waarneming, (3) geheugenfuncties, (4) cognitie, (5) sociaal-emotionele regulatie, (6) motoriek en mobiliteit, (7) oriëntatie, (8) adaptievermogen en (9) taal (zie figuur 5).

De negen kerndomeinen voor communicatie en taal zijn in wisselende samenstellingen en samenwerking betrokken bij communicatie en taal(verwerving) in brein en gedrag.

Neuroplasticiteit en natuurlijk compensatievermogen

De keuze en werking van OC anticipeert op de kennis over de ontwikkeling, organisatie en werking van een in aanleg aanwezig natuurlijk compensatievermogen voor communicatie en taal in het brein. Bij interventieprogramma’s wordt die natuurlijke compensatie versterkt met de inzet van OC, waarbij voor een belangrijk deel wordt gebruikgemaakt van nog beschikbare en te bewerken herstel- of omleidingscapaciteit (neuroplasticiteit) van de persoon met CMB. De werking van natuurlijke compensatie voor communicatie en taal ligt verankerd in het uitgebreide web van vertakkingen binnen het neurale netwerk voor communicatie en taal (zie figuur 5). De fijnmazige organisatie van dit netwerk verhoogt enerzijds de trefkans bij optredende stoornissen, maar anderzijds biedt het ook een waaier aan uitvalswegen die als omleidingstrajecten van dienst kunnen zijn. Dat vereist een intensieve interventie en revalidatie, die liefst zo snel mogelijk na het optreden van de aandoening moet worden ingezet. Het zoeken naar en anticiperen op kansrijke en robuuste compensatiestrategieën vereist interdisciplinaire samenwerking en het delen van kennis en deskundigheid op het gebied van neuroplasticiteit voor communicatie en taal. De voorgestelde assessment- en behandelaanpak voor OC en de selectie van COH zijn vanuit kennis en ervaring opgesteld en kunnen inmiddels bogen op een jarenlange klinische validatie, opgebouwd in de revalidatie en de gehandicaptenzorg. Bovendien is de laatste tien jaar de wetenschappelijke kennis over de neurale infrastructuur voor communicatie en taal enorm toegenomen. Helaas is deze kennis nog maar mondjesmaat doorgedrongen in de klinische assessment- en behandelpraktijk van ernstige stoornissen en beperkingen in communicatie en taal.

Dynamisch assessment

Bij een assessment wordt gelet op de sterke kanten van direct waarneembaar compensatiegedrag en gaat men op zoek naar de betrokken kerndomeinen. De daarvoor benodigde startinformatie komt onder andere uit de anamnesegegevens aangevuld met gesprekken met communicatiepartners, assessmentinstrumenten (zoals de Communication Matrix, zie artikel verderop in dit issue), gerichte observaties van uitgelokte vaardigheden op kerndomeinen waarvoor nog extra informatie nodig. Vanuit een natuurlijke of aangeboren gedrevenheid van de mens om te communiceren worden communicatiebelemmeringen veroorzaakt door verschillende stoornissen en het niet kunnen praten, omzeild. Er wordt een uitgebreid neuraal netwerk aangelegd met sluip- en vluchtwegen (‘neurale olifantenpaadjes’) voor alternatieve uitingsmogelijkheden voor communicatie en taal. Het succes daarvan is afhankelijk van de mentale conditie van de persoon met CMB en de gelegenheden die zich in de omgeving voordoen (voor meer over deze olifantenpaadjes, zie de afscheidsrede van prof. dr. Hans van Balkom, 2022b).

Op basis van via dynamisch assessment verkregen informatie, aangevuld met spontane waarnemingen in verschillende situaties en met verschillende communicatiepartners, wordt een eerste keuze voor een passend OC-systeem gemaakt (Norrie et al., 2024). Dynamisch Assessment (DA) gaat uit van Vygotsky’s theorie, waarbij ouders, behandelaars en leerkrachten samen met het kind diens ontwikkelings- en leerpotentieel exploreren en inschatten door taken en activiteiten uit te lokken en te ondersteunen (Van Balkom, 2018). Het kind wordt in dat co-constructieve handelen gaandeweg en al doende gemotiveerd om zo zelfstandig mogelijk mee te doen. De vertrouwdheid en ondersteuning van de ouder, de behandelaar, begeleider en leerkracht schept een situatie waarin het kind zich veilig moet voelen om ongedwongen mee te doen en de ondersteuning toe te staan. De wijze van benaderen en ondersteunen met een op het kind toegesneden taalaanbod zijn daarin bepalende ingrediënten. DA verschaft gegevens over de mate waarin het kind een taak autonoom kan uitvoeren en welke vorderingen het kind daarin maakt met hulp van de omgeving. Van belang is dat er binnen dat DA-traject zo snel mogelijk een noodoplossing voor OC wordt gerealiseerd om zoveel mogelijk vanuit eigen kunnen de taakstellingen te kunnen uitvoeren. We pleiten er dan ook voor om direct met OC aan de slag te gaan, ook al weet je nog niet of dit de best passende oplossing is. Je kiest niet pas een OC-oplossing ná het assessment, maar je zet alle mogelijke OC-oplossingen in tijdens het assessment om zo (beter) zicht te krijgen op de potentiële vaardigheden en mogelijkheden in de kerndomeinen. Vanuit die eerste noodoplossing en het dynamisch assessment wordt daarna al doende de communicatieondersteuning stap voor stap ingericht en aangepast, evenals de doelen voor interventie. Die interventie initieert via OC een hefboomwerking die aangrijpt op de sterkere kerndomeinen (waar natuurlijke compensatie in optreedt) om de zwakkere kerndomeinen bij het herstel te betrekken. Zo worden op basis van natuurlijke compensatie spontaan gebaande alternatieve omwegen van de persoon met CMB zo optimaal mogelijk ingezet, omgevormd en ondersteund. De verzamelde assessmentgegevens en analysegegevens worden gerubriceerd, geïnterpreteerd en in een beredeneerd advies geformuleerd: het communicatiecompetentieprofiel (CCP).

Gevalsbeschrijving: voorbeeld van een assessment- en adviestraject

Alvorens met een behandeling te starten moet via assessment het CCP worden opgesteld waarin beredeneerd aangegeven wordt wat het meest geschikte olifantenpaadje voor OC is. We starten met een integratief beeld van de persoon met CMB en diens omgeving, beschreven aangereikte dossiers, aanvullende observaties en gesprekken met ouders, behandelaars en leerkrachten. De persoonsgegevens van Peter zijn geanonimiseerd. Peter is een gefingeerde naam. De ouders hebben toestemming gegeven om de gegevens uit het CCP te gebruiken. Deze casus is beschreven in de afscheidsrede van prof. dr. Hans van Balkom (2022b).

Persoons- en omgevingsbeeld

Peter is een jongen van 5 jaar oud en woont thuis met zijn ouders en zusje. Hij bezoekt dagelijks een kinderdagcentrum. Er is bij hem sprake van het skraban-deardorff-syndroom (Cheng et al., 2022), ook wel 1q42 microdeletie-syndroom genoemd. Dit is een zeldzame aangeboren aandoening die wordt veroorzaakt door een afwijking in het zogenaamde WDR26-gen. Doorgaans kenmerkt dat syndroom zich door een combinatie van verschillende stoornissen die elkaar in ernst van de beperkingen versterken, waaronder een verstandelijke beperking, moeite met lopen, een verstoorde energiehuishouding epilepsie, verstoorde aandachtregulatie, een kenmerkend gelaat, niet-sprekend, zintuiglijke overprikkeling samengaand met prikkelzoekend compensatiegedrag. Het leren en de (persoons)ontwikkeling stagneren. Er is onvoldoende capaciteit om binnenkomende zintuigprikkels te verwerken (inhibitiezwakte).

WDR26 is een regeleiwit dat direct vanaf de conceptie de deling, lokalisatie van zenuw- en hersencellen en de connectiviteit tussen zenuwcellen en breinfunctiegebieden regelt. Een defect WDR26-gen zorgt voor een afwijkende breinontwikkeling (witte stof) en een minder efficiënt werkend hersennetwerk. Het skraban-deardorff-syndroom leidt tot een verstoorde aanmaak van netwerkverbindingen die gebruikt kunnen worden als neurale olifantenpaadjes in het brein. Binnenkomende prikkels worden niet snel genoeg doorgeleid. Dat leidt tot overprikkeling en veroorzaakt stress met een onveilig en onzeker gevoel. Peter uit zich vooral non-verbaal in beweging en gedrag. Er is sprake van voortdurende over- of onderprikkeling (inhibitiezwakte). Dat leidt tot atypische vormen van prikkelzoekend gedrag om de storende hoeveelheid prikkels zoveel mogelijk af te weren. Van buitenaf ziet dat eruit als dwangmatig heen en weer bewegen, oftewel ‘rocking behaviour’. Peter weet zijn aandacht (bijvoorbeeld om iets te kiezen) te richten door zijn armen, handen en vingers te overstrekken of wrijvend en duwend op een harde ondergrond te drukken en te bewegen. Dat levert hem net voldoende energie op om oogcontact te houden en de ander te volgen, zonder daarbij afgeleid te worden door andere prikkels uit de omgeving. Communicatieondersteuning moet vanuit die kerndomeinen ingezet worden en in interventie verder geleid worden om de toegang tot ontwikkeling en leren mogelijk te maken. Deze redenering wordt uitgetekend in het redeneerschema van het CCP (zie figuur 6).

Sterkte-zwakteanalyse

Het genoemde compensatiegedrag wordt ingezet om verschillende lichaamsgebonden ontsnappingsroutes (olifantenpaadjes) te creëren, gekenmerkt door in zichzelf gekeerd en reflexmatig overlevingsgedrag, dwangmatig bewegen en het overstrekken van alle ledematen (diepe drukervaring). Dit compensatiegedrag wordt het sterkst aangedreven vanuit het kerndomein oriëntatie (in het gegeven geval gaat het om lichaamsoriëntatie) en ondersteund via de kerndomeinen motoriek, vestibulaire waarneming (geactiveerd door ‘rocking behaviour’, heen en weer wiebelen) en gehoor (harde geluiden maken, hard neuriën). Die combinatie verhoogt de alertheid en maakt het richten en delen van aandacht mogelijk.

FIGUUR 6. Redeneerschema voor de best verklarende routing van neurale olifantenpaadjes. Links de compensatieroute. Rechts de daarop aansluitende interventieroute en inzet van OC (Van Balkom, 2022b)

Communicatieondersteuning moet vanuit die kerndomeinen ingezet worden en in interventie verder geleid worden om de toegang tot ontwikkeling en leren mogelijk te maken. Dit redeneerschema is gebaseerd op de beoordeling van de sterkte-zwakteanalyse, beschreven in de ‘CP_Quickscan’ (zie figuur 7).

FIGUUR 7. CCP-Quickscan van beperkingen en belemmeringen naast vaardigheden en mogelijkheden ten behoeve van een sterkte-zwakteanalyse. (www.stichtingmilo.nl; Van Balkom, 2022b)

Redeneerstappen basiscompensatie

Stap 1 tot en met stap 3 in het redeneerschema

Stap 1: van lichaamsoriëntatie naar aandacht
Overprikkeling en prikkelzoekend gedrag leiden tot een persevererend terugvallen op reflexmatig, dwangmatig en lichamelijk georiënteerd, in zichzelf gekeerd gedrag. Het onbewust, automatisch (reflexief) terugvallen op lichamelijke oriëntatie zet aan tot sterke bewegingssensaties, zoals heen en weer wiebelen en schommelen, die het vestibulaire systeem activeren (evenwichtszin, zwaartekrachtbeleving) en daardoor ook het arousal niveau en de aandacht. Die versterkte aanzet tot bewegen zien we ook terug in het atypisch overstrekken van armen, handen en vingers. Ook het resonerende effect van hardop neuriën (mond-neusholte en voorhoofd) houden Peter, qua versterkende uitwerking op arousal en aandacht, staande.

Stap 2: van aandacht naar waarneming
Het in zichzelf gekeerde, afschermende gedrag van Peter kan van buitenaf doorbroken worden door hem aan te raken en hem bij zijn naam te noemen. Daarna kan hij zijn waarneming en aandacht voor korte tijd richten, met name in een-op-eenactiviteiten en zonder veel afleiding uit de omgeving. Extra ondersteunend zijn werken in contact, samen bewegen, ritmiek-beleving en het gebruik van concrete voorwerpen die hij kan manipuleren.

Stap 3: van waarneming naar sociaal-emotionele regulatie
Op de vaak korte momenten van gerichte aandacht geniet Peter van sociaal contact, komt hij tot associatief leren en kan hij de koppeling maken in wat hij samendoet en ervaart. Die gerichte aandacht en informatieverwerking vreten echter aandacht en kosten energie, die hij maar summier kan vrijmaken (vanwege de verstoorde energiehuishouding). Sociaal contact en samendoen verbeteren de aandachtregulatie en geven hem veel voldoening. Door samen in direct lichaamscontact gebaren te maken en fysiek faciliterend te modelleren door samen iets aan te wijzen, te pakken en vast te houden (voorwerpen als verwijzers), wordt geanticipeerd op de sterke lichaamsoriëntatie van Peter in zijn ontwikkelkracht en wordt die versterkt. Die kracht wordt ontleend aan de beleving, de ervaring van het direct lichaamscontact en het samen doen. Zonder dat contact valt de lichaamsoriëntatie terug in de overlevingsmodus, die erop gericht is het (sociaal-emotionele) onprettige gevoel, dat wordt veroorzaakt door overprikkeling en gevoelens van onthechting en onveiligheid, te voorkomen. De inzet van Ondersteunde Communicatie moet dat zien te voorkomen. Om die verandering bij Peter te bewerkstelligen moet de sterk regulerende of corrigerende werking van lichaamsoriëntatie via passende OC omgevormd worden in voortstuwende ontwikkelkracht. Het begrip ‘best passend’ houdt in dat OC als hefboom ingezet moet worden om te profiteren van het momentum (een moment van omslag, een keuze voor verandering) en de stap te zetten naar ontwikkeling en leren. Dat momentum creëert een olifantenpaadje voor Peter en zijn omgeving, zodat zij zich in samen doen en samen beleven veilig kunnen voelen en ervaringen samen kunnen beleven en duiden, zonder het risico van onthechtende overprikkeling die er met de nodige stress en paniek toe zal leiden dat Peter terugvalt op dwangmatig handelen en in zichzelf gekeerd gedrag.

Redeneerstappen voor de opzet van een interventieplan

Stap 4 tot en met stap 6 in het redeneerschema

Stap 4: van sociaal-emotionele status naar (werk)geheugen
Op momenten van (fysiek) contact en samen doen en samen bewegen kan Peter zijn aandacht beter reguleren en binnenkomende informatie opslaan in zijn werkgeheugen. Vanuit een-op-eensituaties en nabijheid kan dan gewerkt worden aan het opbouwen van routines en rituelen. De kracht zit in de start met lichaamsgebonden communicatieondersteuning (in contact, samen gebaren maken en het modelleren van concrete verwijzers). Die lichaamsgebonden OC moet in vertrouwde, eveneens lichaamsgebonden ervaringen toegepast worden (thuis, op het kinderdagcentrum bij een-op-eenbewegingsspelletjes, interactief voorlezen vanuit gedeelde ervarings- en belevingsactiviteiten, bewegen op muziek en zang).

Stap 5: van (werk)geheugen naar cognitie
Cognitief gezien zien we in zijn goede tussendoormomenten dat hij in de setting, samen met een ander, in staat is om voorwerpen te pakken, te navigeren, te stapelen (van groot naar klein), te puzzelen en te matchen (vormgrootte, drinken en eten). Dit alles is echter nog onvoldoende sterk.

Stap 6: van cognitie naar adaptie en taal
Taal moet vanuit de al eerder genoemde stappen en kerndomeinen vorm en inhoud krijgen. De begrippen- of woordenschat moet vanuit al die activiteiten gericht tot groei komen via concrete verwijzers en benoeming (spraak en gebaren), passend bij handelingen en dagelijks terugkerende situaties.

Interventie- en ondersteuningsplan

Op basis van deze zes stappen wordt een interventieprogramma ontwikkeld en naar de best passende OC gezocht. De OC-aanpak bestaat met name uit lichamelijk gebonden uitingsvormen zoals het grijpen, pakken en betasten van concrete (situatiespecifieke) voorwerpen, gekoppeld aan foto’s en bijbehorende pictogrammen. Concrete verwijzers worden gekozen vanuit een dagplanning (kast). Peter moet gestimuleerd worden om die dan zelf te pakken en mee te nemen naar de situatie waar de voorwerpen naar verwijzen.

Ter plekke worden de verwijzers via spraakknoppen van spraak voorzien. Dit gebeurt al bij de plankast en ook in de betreffende situatie (zie figuur 8). Het OC-systeem bestaat uit verwijzers, de plankast, spraakknoppen, foto’s en pictogrammen, ProxPAD en ProxTalker. De ProxTalker biedt voldoende ruimte om de eerste 100 tot 150 begrippen actief toegankelijk te maken (tactiel en via spraak). Daarnaast is het voor aandachtregulatie, waarneming, werkgeheugen en sociaal-emotionele regulatie belangrijk om activiteiten te kiezen vanuit samen en in contact bewegen en ritmiek. Dat kan bijvoorbeeld door Sherborne-bewegingstherapie te koppelen aan tactiele gebaren, de genoemde OC-apparatuur (spraakknoppen, ProxPAD en ProxTalker) en actieve muziekbeleving (ook samen actief muziek maken, liefst met resonerende muziekinstrumenten).

FIGUUR 8. OC-adviezen die neurale olifantenpaadjes op basis van gegeven advies toegankelijk maken (Van Balkom, 2022b)

Tot slot: zes mythes over OC ontzenuwd

Over OC bestaan hardnekkige vooroordelen en misverstanden die geleidelijk de status van ‘mythes’ hebben verworven; deze zijn onwaar. We sluiten dit artikel af met het ontzenuwen van die mythes. Ze blokkeren echter nog steeds een goede en verantwoorde praktijkvoering (zie ook Romski & Sevcik, 2005).

Mythe 1: OC geldt als ‘last resort’. Als alle andere therapieën niet werken, dan rest alleen nog maar OC. Het tegendeel is waar. OC zo snel mogelijk passend inzetten medieert en faciliteert behandeling. Immers, behandelen vereist ook interactie en communicatie.
Mythe 2: Liever geen vormen van OC inzetten, want het belemmert de spraakontwikkeling, omdat het kind niet meer zal oefenen met spreken. Interactie en communicatie bevorderen taal- en spraakontwikkeling; dat geldt dus ook voor de ondersteuning daarvan. Bij OC is het uitgangspunt zo veel mogelijk ook te blijven spreken en/of gebaren te maken!
Mythe 3: Het toepassen van OC bij jonge kinderen kan niet. Ze moeten eerst ver genoeg in hun taal en cognitieve ontwikkeling zijn om te begrijpen dat je met andere vormen ook een boodschap duidelijk kunt maken. OC is anders veel te ingewikkeld voor hen. Kinderen moeten een bepaalde leeftijd hebben om succesvol gebruik te kunnen maken van OC. Interactie leidt tot communicatie. Van daaruit wordt de taalverwerving gestuwd. Communicatie en taalverwerving vormen de belangrijke voorwaarden voor cognitieve ontwikkeling en sociaal-emotionele regulatie. Daarin schuilt de verborgen kracht van OC. Géén kind is dus ‘te jong’.
Mythe 4: Spraakcomputers zijn alleen geschikt voor niet-sprekende, normaal intelligente of normaal begaafde kinderen. Kinderen moeten bepaalde (cognitieve en motorische) vaardigheden hebben om baat te kunnen hebben van een spraakcomputer. Tal van bedienings- en zoeksystemen kunnen inmiddels de motorische beperkingen en cognitieve complexiteit reduceren of wegnemen. Bijvoorbeeld de oogbestuurde spraakcomputer voor kinderen met het rettsyndroom: voor de meest minimale, nog resterende spiersignalen is voor hen nu een sensor en schakelaar aanwezig.
Mythe 5: Er is een veronderstelde hiërarchie in betekenisverlening, startend bij concrete verwijzers (voorwerpen) naar foto’s, grafische symbolen, lettertekens en schrift (traditionele orthografie). Er is geen enkel bewijs dat dit zo is. Integendeel: de neuro- en cognitiewetenschappen tonen aan dat de complexiteit niet in de soort afbeelding of het voorwerp zit, maar in de verwerking (waarneming, patroonherkenning, associaties). Sterk gerelateerd hieraan is ook de mate waarin de persoon ervaringen heeft kunnen opdoen.
Mythe 6: Ondersteunde communicatie omvat hulpmiddelen die de communicatiebelemmeringen opheffen. De techniek lost het probleem op.

Communicatiehulpmiddelen zijn hulp-middelen voor communicatie, ze communiceren zelf niet. De intentionele aansturing en de inhoudelijke invulling van de boodschap die via het hulpmiddel verzonden of doorgeleid wordt, vindt plaats in de hoofden (de ‘mind-set’) van de gebruikers aan weerszijden van het communicatiehulpmiddel. Het apparaat verklankt of vertolkt de boodschap van de ene uitingsvorm naar de andere. Niet meer en niet minder.
Ondersteunde communicatie is meer dan een verzamelnaam voor communicatiehulpmiddelen. OC is vooral en in eerste instantie een visie, houding, strategie en methodiek om interactie en communicatie tussen minimaal twee personen mogelijk te maken, om hun intenties en ervaringen wederzijds te synchroniseren. Bij OC kunnen alle zintuigen en uitingsvormen elkaar vervangen om de best passende communicatieve ‘click’ tussen de gesprekspartners te realiseren.

Referenties

Balkom, H. van (2018). Kinderen Leren Initiatieven Nemen in communicatie. Toegang tot communicatie, taal en geletterdheid voor kinderen met meervoudige beperkingen. Acco.

Balkom, H. van, Deckers, S. R. J. M., & Stoep, J. (2017). Assessment of communicative competence in children with severe developmental disorders. In P. Broek & E. Segers, (2017). Developmental Perspectives in Written Language and Literacy (pp. 413-439). John Benjamins.

Balkom, L. J. M. van (2011). Uit jezelf! Taal die niet tot spraak komt, vindt in communicatie altijd een uitweg. Nijmegen: Radboud Universiteit. Oratie: repository.ubn.ru.nl

Balkom, L. J. M. van (2022a). Communicatie-ondersteunende hulpmiddelen. In J.H.B. Geertzen, J.S. Rietman, G.G.Vanderstraeten, R.J. Berduszek, K.Oostra & B.Fard (red.). Revalidatie voor volwassenen (22c5, pp 528-545). Van Gorcum, tweede, herziene druk.

Balkom, L. J. M. van (2022b). Olifantenpaadjes wijzen de weg naar ondersteund communiceren: Het benutten van natuurlijke compensatie in brein en gedrag van mensen met communicatief meervoudige beperkingen. [Afscheidsrede]. repository.ubn.ru.nl

Bates, E. (1979). The emergence of symbols: Cognition and communication in infancy. Academic Press.

Bateson, M.C. (1975). Mother‐infant exchanges: the epigenesis of conversational interaction. Annals of the New York Academy of Sciences, 263(1), 101-113.

Cheng, S.W.S., Luk, H.M., & Lo, F.M.I. (2022). A further case of Skraban-Deardorff syndrome and review of the literature. Clinical Dysmorphology, 31(2), 79-83.

Deacon, T. (1997). The symbolic species. The co-evolution of language and the human brain. Allen Lane. (The Penguin Press).

Elman, J. L. (1996). Rethinking innateness: A connectionist perspective on development. 10. MIT Press.

Friederici, A. D. (2017). Language in our brain: The origins of a uniquely human capacity. MIT Press.

Friederici, A.D., & Brauer, J. (2019). Neural basis of language acquisition. In International Handbook of Language Acquisition (20-32). Routledge.

Gilmore J.H, Knickmeyer R.C., & Gao W. (2018). Imaging structural and functional brain development in early childhood. Nature Reviews Neuroscience, 19, 123-137.

Goldberg, E. (2009). The new executive brain: Frontal lobes in a complex world. Oxford University Press.

Hagoort, P. (2005). On Broca, brain, and binding: a new framework. Trends in Cognitive science 9, 416-423.

Hohl, L. (1984). Notizen Suhrkamp, Frankfurt am Main, ISBN 3-518-37500-8, 64.

Light, J., & McNaughton, D. (2014). Communicative competence for individuals who require augmentative and alternative communication: A new definition for a new era of communication? Augmentative and Alternative Communication, 30(1), 1-18.

Norrie, C. S., Deckers, S. R., Radstaake, M., & van Balkom, H. (2024). A Narrative Review of the Sociotechnical Landscape and Potential of Computer-Assisted Dynamic Assessment for Children with Communication Support Needs. Multimodal Technologies and Interaction, 8(5), 38.

Okrent, A. (2009). In the land of invented languages: Esperanto rock stars, Klingon poets, Loglan lovers, and the mad dreamers who tried to build a perfect language. Random House.

Osgood, C. E. (1952). The nature and measurement of meaning. Psychological bulletin, 49(3), 197.

Romski, M., & Sevcik, R. A. (2005). Augmentative communication and early intervention: Myths and realities. Infants & Young Children, 18(3), 174-185.

Schalock, R. L., Keith, K. D., Verdugo, M. Á., & Gómez, L. E. (2011). Quality of life model development and use in the field of intellectual disability. Enhancing the quality of life of people with intellectual disabilities: From theory to practice, 17-32.

Skeide, M. (2019). A Neural Blueprint of Language acquisition. In P. Hagoort (red.), Human Language. From genes and brains to behavior (147-161). MIT Press.

Skeide, M.A., & Friederici, A.D. (2016). The ontogeny of the cortical language network. Nature Reviews Neuroscience, 17(5), 323-332.

Tirassa, M. (1999). Communicative competence and the architecture of the mind/brain. Published (with modifications) in Brain and Language 68: 419-441.

Tomasello, M. (2008). Origins of human communication. MIT Press.



Websites

https://communicationmatrix.org
www.isaac-nf.nl/ondersteundecommunicatie
www.stichtingmilo.nl
www.modemadvies.be
www.kentalis.nl/cmb
https://rerc-aac.psu.edu